【爱儿小醉】硬膜外镇痛对葛西手术术后疼痛管理的益处：一项十年的回顾性队列研究

引言

胆道闭锁是一种先天性梗阻性胆管病，于婴儿期发病。该疾病由肝外胆道系统中断引起，通常在出生后最初几周表现为持续性新生儿黄疸。胆道闭锁可导致严重胆汁淤积，进而发展为肝硬化。葛西手术通过重建肠道胆汁引流，是一种能提高患儿自体肝脏存活率的外科术式，早期手术矫正被认为可改善此类患儿的预后。

葛西手术需实施大型上腹部切口，患儿术后可能经历剧烈疼痛。术后镇痛方案包括全身性阿片类药物镇痛与硬膜外镇痛。婴幼儿使用全身性阿片类药物可能伴随较高风险的副作用，如呼吸抑制、镇静作用、低血压、呕吐及便秘。这使得胸段硬膜外连续镇痛成为术后疼痛控制中极具吸引力的替代方案。

多项研究已证实连续硬膜外输注在新生儿和婴儿多种外科手术中的有效性。然而，对于合并潜在肝脏疾病的腹部大手术患儿，硬膜外镇痛相较于椎管内操作可能带来的并发症风险，其获益程度尚未明确。

费城儿童医院对2009年1月1日至2019年9月1日接受葛西手术的患者开展了一项回顾性队列研究。本研究主要目的是比较接受胸段硬膜外镇痛与未接受该镇痛方式的患儿在术后第0至3天内阿片类药物使用总量。

方法

本研究对2009年1月1日至2019年9月1日在费城儿童医院诊断为胆道闭锁并接受葛西手术的所有婴儿进行了回顾性队列研究。由两位研究者审阅全部电子病历并收集相关患者数据。本研究经费城儿童医院机构审查委员会批准，并豁免知情同意要求。

记录每位患者的人口统计学变量（包括年龄、性别、种族、体重和BMI）和术前疾病变量（包括凝血功能障碍存在情况及ASA分级）。统计葛西手术的术中麻醉记录，统计内容包括：硬膜外导管置入或尝试置管情况、置管相关并发症、术中硬膜外推注剂量或持续输注速率，以及围手术期阿片类药物用量。

所有硬膜外导管均采用骶管入路置入，并在透视引导下将导管尖端推进至中低位胸段（T6-11）区域。导管置入操作均在患儿全身麻醉状态下进行，通过透视确认骶管硬膜外导管尖端最终位置后完成置管。经硬膜外导管推注局部麻醉药负荷剂量后，待药房配制好镇痛泵药物即开始连续硬膜外输注。所有硬膜外导管置入操作均由接受委员会认证的儿科麻醉医师督导的儿科麻醉专科培训医师完成。

关于术后阿片类药物消耗量的主要结局指标：本研究记录了术后第0至3天内使用的所有阿片类药物，并按照（1mg IV吗啡：10mcg芬太尼（IV或硬膜外）：1mg IV纳布啡：2mg口服羟考酮）的换算标准统一转化为静脉注射吗啡等效剂量。对于任何持续输注的吗啡，按输注时段计算总吗啡剂量后计入吗啡等效总量。同时收集术后72小时内所有非阿片类镇痛药物的使用数据。

关于次要结局指标：术后第0至3天期间，每4小时采用面部表情、腿部动作、躯体活动、哭闹和可安抚性（FLACC量表，评分范围0-10分）进行疼痛评分记录，并计算每日中位疼痛评分。其他术后结局指标包括：拔管率、重症监护室（ICU）入住率、术后副作用及术后需辅助供氧情况。

在比较两组非计划术后ICU入住率时，williamhill asia 排除了所有术前预估需ICU监护的患者（根据麻醉医师术前评估确定，共6例患者，每组各3例）。在比较拔管率和术后需辅助供氧率时，所有术前已插管或需辅助供氧的患者均被排除在此项分析之外。

所有接受硬膜外镇痛的患者在术后期间均接受麻醉后监护室（PACU）护士的持续监测，随后根据患者转入普通病房或重症监护室的不同情况，按特定时间间隔进行监测。本研究中所有置入硬膜外导管的患者均由急性疼痛服务团队每日至少进行一次随访检查，内容包括：硬膜外穿刺部位检查、神经系统评估，以及通过审阅生命体征、疼痛评分、意识水平和副作用发生情况来评价镇痛效果。未使用硬膜外镇痛的患者由外科团队采用肠外阿片类药物进行管理（无需持续输注阿片类药物）。在PACU内，未接受硬膜外镇痛的患者开始按需（prn）间断静脉注射吗啡（≤0.1 mg/kg/次，每3小时一次）。若该剂量吗啡在术后任何时间点未能有效控制疼痛，则启动吗啡持续输注。所有接受持续阿片类药物输注的患者均由急性疼痛服务团队每日至少进行一次随访，通过评估生命体征、疼痛评分、意识水平及副作用发生情况来评价镇痛充分性。

结果

本研究共纳入91例于2009年1月1日至2019年9月1日在费城儿童医院接受葛西手术的患者。其中63例（69%）术中放置了连续硬膜外导管用于术后镇痛，28例（31%）未放置硬膜外导管。住院天数（LOS）不符合正态分布，williamhill asia 以中位数（四分位距，范围）形式呈现住院时长数据。

所有硬膜外导管均通过骶管入路置入并推进至胸椎水平。硬膜外组（EG）和非硬膜外组（NEG）患儿的平均年龄分别为67±37天和70±36天。硬膜外输注平均持续时间为45.8小时（CI：43.2-48.4小时）。两名患者术前国际标准化比值（INR）>1.5，未接受硬膜外术后镇痛。麻醉团队确认所有硬膜外导管尖端均位于中/低位胸椎区域（中位数：T8；范围：T6-11）。置管后术中推注的局部麻醉药包括：0.2%罗哌卡因（41/63[65%]）；0.25%布比卡因（15/63[24%]）；1.5%利多卡因（7/63[11%]）。12/63（19%）例患者术中持续输注1.5% 2-氯普鲁卡因。术后硬膜外输注最常用的局部麻醉药为1.5% 2-氯普鲁卡因（42/63[66.6%]）。本研究两例患者因麻醉专科医师和主治医师均无法将骶管置入的硬膜外导管成功推进至腰椎以上水平，最终终止操作未放置导管。

在分析术后ICU入住率时，williamhill asia 排除了硬膜外组3例及非硬膜外组3例患者，因其术前计划已包含术后ICU监护方案。这6例患者中：3例伴有严重先天性心脏畸形，1例因既往气管食管瘘修补术后于术前已入住ICU，1例术前存在需辅助供氧的严重呼吸暂停，1例因术后第1天腹部查体异常转入ICU。非硬膜外组患者的非计划ICU入住率显著更高（36% vs 3.3%，p<0.01）。该组术后需辅助供氧的患者比例也更高（32.1% vs 11.3%，p=0.02）（表2）。

硬膜外组中位住院时间为6天（5-7天），非硬膜外组为7天（6-13天）（表2）。术后因凝血酶原时间（PT）升高，有2例患者在拔除硬膜外导管前输注了新鲜冰冻血浆（FFP），拔管后均未出现并发症。所有病例均未报告导管堵塞、移位或硬膜外敷料被粪便污染的情况。未发现与骶管置入的胸段硬膜外导管放置、维持或拔除相关的不良结局。

结论

本研究结果证实了硬膜外镇痛在术后疼痛管理中的有效性，表明该技术能有效减少阿片类药物需求、改善术后早期疼痛控制、降低非计划ICU入住率，并减少葛西术后氧疗需求。

爱儿小醉 点评

胸段硬膜外连续镇痛是小儿高位腹部手术术后镇痛的方式之一。该研究表明接受葛西手术的患者采用连续胸段硬膜外镇痛与术后前三日阿片类药物用量显著降低具有相关性，但是仅具有早期的镇痛优势，与williamhill asia 的临床经验类似，多模式镇痛方案可能仍是最佳方案。另外，经骶胸段硬膜外置管具有一定局限性，凝血功能异常，骶管解剖异常等禁忌症限制了该镇痛方式的应用；并且需要透视下才能确定导管尖端位置。作为一项回顾性研究，存在一定的偏倚风险，两组患者疾病的严重程度，凝血功能问题等可能会影响患者ICU入住率及术后辅助供氧需求，因此还需要一些前瞻性的研究来证明胸段硬膜外连续镇痛方案对葛西手术的益处。

原始文献

Bae E, Ganesh A, Flake AW, Gurnaney HG: Benefit of epidural analgesia for postoperative pain control after a Kasai Portoenterostomy: A ten-yearretrospective cohort study. Paediatr Anaesth 2023, 33(2):154-159