【产麻新谭】椎管内麻醉下剖宫产术中疼痛

对于剖宫产手术，椎管内麻醉与全身麻醉相比有诸多优势。然而，椎管内麻醉下剖宫产术中疼痛是一个非常值得关注的问题，据报道发生率在0.8%至12%之间^[1]。剖宫产术中出现疼痛可导致产妇术后出现严重的心理健康问题，从而显著增加产后抑郁症及创伤后应激障碍发生率^[2]。

目前对不同椎管内麻醉方式下剖宫产术中疼痛的综合评估尚缺乏足够的认识。近期一项发表于《Anesthesiology》的Meta分析^[3]，深度剖析了椎管内麻醉下剖宫产术中疼痛的发生率及其与椎管内麻醉技术的关系。

方法

检索的数据库包括PubMed、MEDLINE、Embase、Web of Science、Scopus、Cochrane Database of Systematic Reviews和The Central Register of Controlled Trials，检索时限均从各数据库建库至检索日期。检索主题词为剖宫产、椎管内麻醉、疼痛和发生率，仅纳入涉及人类受试者和英语的研究。 研究设计包括随机对照试验、观察性研究(包括队列研究和病例对照研究)、病例数大于10例的病例报告及新发表的综述。纳入了在椎管内麻醉下择期或非择期行剖宫产术的成年产妇(年龄≥18岁)的研究，包括随后转为全身麻醉的产妇。由至少2名作者按照纳入和排除标准对文献进行标题和摘要筛选，然后进行全文筛选，最终确定纳入的研究，并对纳入文献进行偏倚风险评估。任何关于纳入或排除研究的分歧都通过与第三位作者协商解决。数据提取由至少两名作者使用Word (微软公司,美国)上的标准化表独立进行。任何分歧都是通过涉及的三位作者之间的讨论进行解决。提取的条目包括主要作者、发表年份、研究设计、国家以及与系统评价相关的研究变量。

主要结局为产妇自述的剖宫产术中疼痛发生率，次要结局为不同椎管内麻醉技术（脊髓麻醉、腰硬联合麻醉及硬膜外麻醉）下产妇自述术中疼痛发生率。疼痛定义为产妇自述或通过疼痛相关评估量表评估的任何疼痛或不适感。术中疼痛特指在剖宫产手术过程中出现的疼痛，包括操作相关疼痛和牵涉性疼痛，但不包含药物副作用。

结果

在文献检索和去重处理后，共筛选出2061篇文献，最终纳入34篇文献(21项随机研究和13项非随机研究）。

图1  PRISMA流程图，文献筛选流程

椎管内麻醉下剖宫产术中疼痛的粗的发生率为10.8%，经过加权平均的汇总发生率为17%（95%CI：13%-22%），存在显著异质性（I²=96%）（图2）。

图2 椎管内麻醉下剖宫产术中疼痛总体发生率的森林图

接受脊髓麻醉的产妇术中疼痛发生率最低，为14%（95%CI：10.0% -20.0%）（图3），而接受硬膜外麻醉的产妇术中疼痛发生率最高，达33%（95%CI：17.0% - 54.0%）（图4），接受腰硬联合麻醉的产妇中，疼痛发生率为18.0% (95%CI 10.0% -30.0%）（图5）。

图3 脊髓麻醉下剖宫产术中疼痛发生率的森林图

图4 硬膜外麻醉下剖宫产术中疼痛发生率的森林图

图5 腰硬联合麻醉下剖宫产术中疼痛发生率的森林图

结论

椎管内麻醉下行剖宫产手术时术中疼痛是常见的，与硬膜外麻醉相比，脊髓麻醉和腰硬联合麻醉术中疼痛的发生率较低。

产麻新谭·点评

这项研究弥补了既往系统综述的关键不足之处。研究纳入了计划剖宫产和急诊剖宫产病例，提升了研究结果的广泛适用性；同时，将随机对照试验和非随机对照研究均纳入其中，不仅有效扩充了样本规模，还成功降低了研究者主观因素对术中疼痛报告产生的干扰。亚组荟萃分析详尽呈现了脊髓麻醉、硬膜外麻醉以及腰硬联合麻醉实施时术中疼痛发生率数据，为产妇的知情同意提供了有力支撑。此外，该研究针对文献异质性做了预测区间——这一指标在同类研究中鲜少被提及^[4]。

该研究仍存在一些不足之处。未对常规手术与急诊手术中使用的麻醉技术展开亚组分析，此外，超过半数的纳入研究存在较高偏倚风险，反映出该领域高质量证据相对不足。造成这些研究偏倚的因素包括：报告多个结局指标、把疼痛作为次要结局指标，以及缺乏合理的功效计算。

在临床实践领域，椎管内麻醉下行剖宫产手术时，产妇出现术中疼痛的情况很普遍，这一现象亟待引起高度重视。既往研究提示风险因素包括局麻药剂量不足、硬膜外导管问题、紧急手术、既往剖宫产史以及高体重指数。麻醉医师需具备敏锐的洞察力，尽早察觉可能导致剖宫产术中疼痛发生的高危因素。在此基础上，通过实施全面且充分的术前准备工作、强化医患间的有效沟通、严格的阻滞平面测试以及精心优化麻醉方案等一系列综合性举措，积极预防术中疼痛的发生。一旦发生术中疼痛，应秉持积极主动的态度，迅速采取有效的治疗措施，并注重后续随访工作，旨在最大程度减少术中疼痛对产妇造成的心理创伤，缓解其可能产生的长期心理负担。展望未来，有必要深入开展针对剖宫产术中疼痛及术中疼痛后遗症的高水准研究，依据循证医学原则，制定出科学规范、切实可行的专业威廉亚洲博彩公司 ，涵盖剖宫产术中疼痛相关的咨询指导、管理策略以及随访流程等方面，从而为临床实践提供有力支撑与精准指引。

参考文献

[1]Keita H, Deruelle P, Bouvet L, et al.: Raising awareness to prevent, recognise and manage acute pain during caesarean delivery: The French practice bulletin. Anaesth Crit Care Pain Med 2021; 40:100934.

[2]Lim G, Lasorda KR, Farrell LM, McCarthy AM, Facco F, Wasan AD: Obstetric pain correlates with postpartum depression symptoms: A pilot prospective observational study. BMC Pregnancy Childbirth 2020; 20:240.

[3]Charles EA, Carter H, Stanford S, et al. Intraoperative Pain during Cesarean Delivery under Neuraxial Anesthesia: A Systematic Review and Meta-analysis. Anesthesiology. 2025;143(1):156-167.

[4]Plaat F, Stanford SER, Lucas DN, et al.: Prevention and management of intra-operative pain during caesarean p under neuraxial anaesthesia: A technical and interpersonal approach. Anaesthesia 2022; 77:588–97.