ANESTHESIA & ANALGESIA：存在严重心脑血管不良事件风险的非心脏手术患者中 急性心肌损伤的预测：一种多变量风险模型

翻译 李肖君　山西医科大学第二医院 张林忠 审校

背景：围术期心脏生物标志物评估的最佳应用仍在讨论中。大规模的术后肌钙蛋白监测可能导致难以承受的高负荷临 床工作和医疗保健系统的费用支出增加，以及对患者也可能造成潜在有害干预。在有严重心脑血管不良事件（major adverse cardiovascular and cerebrovascular events，MACCEs）风险的患者队列中，williamhill asia 旨在（1）确定术前生物 标志物是否可以识别非心脏手术中有急性心肌损伤的重大风险的患者，（2）建立一种预测急性心肌损伤的风险模型，和（3） 提出优化术后肌钙蛋白监测的算法。

方法：本研究为前瞻性、单中心队列研究，连续纳入有 MACCE 风险的，计划进行中高风险的非心脏手术的成年患者（≥ 45 岁）。获得基线高敏肌钙蛋白 T（high-sensitivity troponin T，hsTnT）和 N 末端 B 型钠尿肽前体（N-terminal fragment of pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP），以及术后前 3 天的 hsTnT。主要预后指标是急性心肌 损伤的发生。急性心肌损伤的候选预测因子是 hsTnT ≥ 14 ng/L 和 NT-proBNP ≥ 300 pg/mL 的基线浓度，以及术前 和术中变量。本研究构建了多变量风险模型和决策曲线。

结果：在 732 例患者中，42.1% 的患者基线 hsTnT 水平升高，37.3% 的患者基线 NT-proBNP 水平升高。161 例（22%） 患者发生了急性心肌损伤。84% 的急性心肌损伤患者其基线 hsTnT 的升高与该结局密切相关：比值比（odds ratio, OR），12.08[95% 置信区间（conffdence interval，CI），7.78 ~ 19.42]。Logistic 回归分析确定了其他 6 个急性心 肌损伤的独立预测因素：年龄、性别、估测的肾小球滤过率（estimated glomerular ffltration rate，eGFR）＜ 45 mL/min/1.73 m2 、体能状态 ＜ 4 METs 或未知、NT-proBNP ＞ 300 pg/mL 和估计术中失血量。风险模型的 c- 统计 值为 77%（95% CI，0.73 ~ 0.81）。该模型的临床净收益从 7% 的风险阈值开始。

结论：对有 MACCE 风险的患者，在行中高危非心脏手术前进行心脏生物标志物基线测定有助于识别急性心肌损伤风险 最高的患者。基线 hsTnT ≥ 14 ng/L 表明需要进行术后肌钙蛋白监测。如基线 hsTnT ＜ 14 ng/L 的患者，本文的六因 子预测模型将可识别其他有急性心肌损伤风险患者，这些患者也可能从术后监测中受益。

专家述评

存在严重心脑血管不良事件风险的非心脏手术患者中 急性心肌损伤的预测：一种多变量风险模型

张林忠 山西医科大学第二医院麻醉科

围术期发生严重心脑血管不良事件（major adverse cardiovascular and cerebrovascular events，MACCEs） 直接影响手术患者的预后与康复，关于非心脏手术患者围术期严重心脑血管不良事件的预测与防治一直是临床麻醉医师 和手术医师关注的重点，特别是对于急性心肌损伤的风险筛查与早期识别，对于临床围术期患者安全康复有重要意义。

在年龄≥ 45 岁的非心脏手术患者中，围手术期病死率约为 1%-2%，而手术导致的心血管并发症是围术期死亡的 重要原因。在行高风险的非心脏手术患者中术后心肌损伤的发生率大约为 20%，且大多缺乏临床症状、心电图改变， 这种非心脏手术后心肌损伤与患者近期和远期死亡均有明显相关。近期研究显示，对围手术期心血管并发症高风险的非 心脏手术患者，有必要实施心肌损伤监测，目前心肌钙蛋白是提示心肌损伤的最常用的生物标志物，在此类患者接受非 心脏手术后通常会升高。研究显示，将术前心脏生物标志物检查与 Lee 的改良心脏风险指数（Revised Cardiac Risk Index，RCRI）相结合，可改善该工具对大手术后围术期心肌梗死的预测。

本文即针对非心脏手术中有急性心肌损伤重大风险的患者进行识别及建立预测风险模型研究，并探索优化术后肌 钙蛋白监测算法，结果表明年龄、性别、估测的肾小球滤过率（estimated glomerular ffltration rate，eGFR）＜ 45 mL/min/1.73 m2、体能状态低于 4 METs 或未知、NT-proBNP ＞ 300 pg/mL 和术中失血量这六项为术后急性心肌损 伤的独立预测因素。并且作者认为本文所建立的多变量预测风险模型的鉴别能力（c- 统计量，0.77）较 RCRI（c- 统计 量，0.71）更高。对于存在 MACCEs 的高风险患者，如基线高敏肌钙蛋白 T（high-sensitivity troponin T，hsTnT） ≥ 14 ng/L 需要进行术后肌钙蛋白监测。如基线 hsTnT ＜ 14 ng/L 的患者，该文的六因子预测模型将可帮助识别其他 有急性心肌损伤风险患者。 鉴于该研究为单中心研究