左主干复杂病变前降支近端闭塞，粗大右冠脉近端严重狭窄的介入治疗

第一次入院

1 病例资料

患者男性，73岁。因胸痛3小时入院。

现病史：3小时活动中出现胸痛不适，程度可忍受，休息后症状逐渐缓解，无心前区压榨感及肩背部放射痛，无夜间阵发性呼吸困难及咳粉红色泡沫痰，为求系统性诊治来我院就诊。

既往史：2023年1月于因胸主动脉夹层于外院行支架植入治疗，术后规律服用阿司匹林肠溶片、氯吡格雷片、阿托伐他汀钙。高血压病史10+年，最高血压180/？mmHg，未规律口服降压药物，血压控制欠佳情况不详。糖尿病8+年，自诉予门冬30胰岛素皮下注射（24U 18U）控制血糖，具体不详。

个人史：无吸烟史；无饮酒史。

家族史：父母病逝，2兄2弟1姐1子2女体健，1弟及1子均有支气管哮喘病史。

2 体格检查

查体：体温36.3℃，呼吸18次/分，脉搏70次/分，血压137/94mHg。

神志清楚，口唇无发绀，颈静脉无充盈，胸廓无挤压痛，双肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿性啰音，心率70次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，双下肢无水肿。

3 辅助检查

心电图提示：1. 窦性心律；2. ST-T波改变。

心肌损伤标记物：Myo 12ng/ml，CK-MB 1.09ng/ml，cTnl 0.011ng/ml。

4 入院诊断

不稳定型心绞痛

主动脉支架植入术后状态

原发性高血压3级（很高危组）

2型糖尿病

5 实验室检查

D-二聚体0.75mg/L ↑，随机血糖12.63mmol/L ↑，甘油三脂3.55mmol/L ↑。

血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、心肌酶、肌钙蛋白、NT-porBNP未见异常。

6 入院后诊疗经过

扩张冠脉：硝酸甘油注射液5mg泵注。

自备抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片100mg qd、氯吡格雷片75mg qd；调脂稳定斑块：阿托伐他汀钙20mg qd。

行GRACE评分高危，进一步行CAG检查。

7

冠脉造影

造影提示左主干+三支冠脉病变：

① LM尾部局限性狭窄90%。

② LAD开口及近中段弥漫性狭窄，最重处狭窄90%；LAD远段完全闭塞，TIMI血流0级；中间支开口局限性狭窄90%，D1开口局限性狭窄95%。

③ LCX近段局限性狭窄95%；LCX远段完全闭塞，TIMI血流0级；可见间隔支至LCX远段桥侧支形成，CC1级。

④ RCA近段局限性狭窄95%，中段弥漫性狭窄，最重狭窄70%，后降支、左室后支弥漫性狭窄，最重处狭窄90%。

结合患者病变情况，SYNTAX评分高危，首选上级医院行CABG治疗。

第二次入院

1 入院情况

患者转入上级医院后，医师告知目前首选CABG治疗，PCI治疗风险极高，且可能效果不佳；告知CABG相关情况，患者及家属考虑风险较大加之费用较高，拒绝行CABG治疗后，再次因反复胸痛症状入住我院。

经全科室讨论后，患者冠脉病变复杂，患者已明确拒绝CABG，要求进一步我院行PCI治疗，患者PCI手术意愿强烈，向患者及家属告知术中风险，患者及家属理解，拟行分次PCI治疗，先PCI处理RCA病变（风险相对较低），择期处理左冠脉病变。

2 治疗过程

6F JR 4.0指引导管到位，Runthrough导丝通过RCA。

导丝通过RCA病变至远段。

2.0×15mm球囊预扩张。

造影扩张不佳。

3.25×15mm球囊再次预扩张。

复查造影示残余狭窄明显好转。

4.0×33mm支架于RCA开口及近中段扩张释放。

支架释放时出现胸痛、心率、血压均降低，立即予以阿托品0.5mg、吗啡注射液3mg静推，多巴胺注射液80mg静滴；待血压稳定后冠脉内硝普钠200μg。

术后复查造影情况可。

患者术后胸痛症状明显好转，强化抗血小板等药物治疗，积极控制血糖。

3 转归

术后药物治疗1周后出院，出院健康宣教，门诊随诊，建议出院1个月（出院后仍反复胸痛）后评估左冠脉PCI治疗。

第三次入院

1 病例资料

患者于1个月后再次入院，仍诉间断性活动后胸痛不适。

再次经全科室讨论后，患者已行右冠脉PCI治疗，现再次复查右冠脉情况，针对左冠脉病变复杂，结合患者病情情况，建议行IABP保护下左冠脉PCI，但患者胸主动脉支架情况，使用IABP可能导致主动脉支架出现变形及主动脉进一步损害（查阅资料无类似病例参考），故未使用IABP；结合患者前降支远段、回旋支远段慢性闭塞（CTO），开通难度较大，对角支较优势，策略为先尝试开通前降支远段，若不能开通，行PCI治疗第一、第二对角支，回旋支远段桥侧支形成，可暂不处理。结合患者左冠脉复杂情况及患者耐受情况，采取极简术式处理。

2 冠脉造影

左冠脉使用EBU 3.5指引导管造影。

3

治疗过程

7F EBU 3.5指引导管到位；Runthrough、Sion、VT导丝。

导丝尝试通过前降支慢性闭塞处，导丝难以通过，放弃前降支远段治疗，导丝分别通过中间支、D1病变至远段。

2.0×15mm球囊预扩张分支及主干。

取VT导丝通过回旋支，但开通病变较重，加重角度较大，导丝不能通过，放弃回旋支保护。

于中间支中段处植入3.0×18mm支架，防止夹层及血肿导致中间支无复流。

复查造影示中间支血流可。

取2.75×23mm于第一对角支释放。

3.0×13mm支架于前降支近段释放。

3.5×8mm支架于左主干尾部释放，同时中间支开口予以1.5×15mm球囊拘禁。

复查造影提示中间支开口未受累，但仍提示开口狭窄较重。

导丝经主干支架网孔重置至中间支，分别以1.5×15mm、2.0×15mm、3.0×10mm球囊扩张支架网孔。

3.0×10mm球囊于前降支支架扩张塑形。

3.0×10mm、3.0×10mm球囊对吻2次。

复查造影提示中间支开口残余仍狭窄较重，同时取3.5×10mm球囊于主干支架优化。

取3.0×25mm药物球囊通过支架扩张网孔至中间支开口及近段扩张释放。

复查造影提示中间支开口残余狭窄改善。

术后复查造影情况可。

4 转归

经药物巩固治疗1周后症状完全缓解出院。

出院规律口服冠心病药物治疗。

1个月后电话回访情况可，轻微胸痛发作2次，时间短，自行缓解。

讨论

1. 针对该患者治疗策略合理吗？

2. 主动脉支架植入患者IABP能使用吗？