多支、钙化、临界……？如何厘清复杂病变的“信息大爆炸”
昨天 DrKing道金医学 DrKing道金医学 发表于上海
67 岁男性多支冠脉病变，LAD 重度钙化伴成角等，联合 IVUS 与 FFR 指导，优先处理 OM，分步干预获良好效果。
引言
本期病例是一例多支病变病例。
患者LAD为弥漫性长病变累及血管开口，近中段80%～90%狭窄，合并重度钙化伴成角；OM 90%狭窄，LCX近段狭窄70%并累及血管开口。
本例病例的主要难点包括：LAD近中段重度钙化伴成角，是否会影响器械通过？LAD近段病变累及血管开口，应当选择何种手术策略？LCX近段临界病变累及血管开口，是否需要介入治疗？上述病变评估和处理的先后顺序是什么？
本例病例在术前、术中和术后，借助了功能学FFR和影像学IVUS的联合指导，对手术策略进行了更精准的指导。
病例资料
患者男性，67岁。
主诉：胸痛2月余。
现病史：
患者3周前无诱因出现胸闷不适，发病后患者至我院，完善冠脉造影术示：
• 前降支弥漫长病变，伴重度成角钙化，发出D1处最重可达90%狭窄；
• 回旋支近段临界病变，约70%狭窄；
• 第一钝缘支近段90%狭窄；
• 右冠状动脉近中段原支架通畅，远段50%狭窄。
既往史：高血压、糖尿病。
辅助检查
心电图：正常。
临床诊断
1. 不稳定型心绞痛。
冠脉造影
LCX造影：
LM未见明显狭窄；LCX近段70%狭窄，OM 90%狭窄。
LAD造影：
LAD弥漫性长病变伴严重成角钙化，近段80%狭窄并累及血管开口，中段90%狭窄；D1 70%狭窄。
RCA造影：
RCA原支架通畅，远段50%狭窄。
手术难点
1. LAD近中段重度钙化伴成角，是否会影响器械通过？
2. LAD近段病变累及血管开口，应当选择何种手术策略？
3. LCX近段临界病变累及血管开口，是否需要介入治疗？
4. 上述病变评估和处理的先后顺序是什么？
解决思路
1. 通过IVUS观察LAD病变分布、性质和钙化严重程度，选择合适预处理工具，寻找合适支架落脚点和尺寸。
2. OM严重狭窄，如LAD支架Crossover至LM，会影响OM-LCX介入治疗，故需优先处理。
3. LCX临界病变，需结合FFR测量并观察回撤曲线，判断是否需要干预。
手术过程
OM-预扩：
2.0×20mm预扩球囊6atm于OM近段及中段扩张。
OM-PCI：
植入一枚2.5×33mm支架，Crossover OM至LCX，8atm释放。
OM-后扩：
2.5×15mm NC球囊，12～15atm充分后扩张，支架扩张良好。
LCX-FFR：
FFR=0.76，支架内△FFR=0.18，Verify=0.98，提示LCX近段病变也需要干预。
由于LAD及LCX近段病变均累及血管开口，不能排除后续的左主干双支架策略；且LAD近中段重度钙化，如先于LCX近段植入支架，LM内突出的支架小梁将影响后续旋磨等治疗，故决定先处理LAD。
LAD-IVUS：
IVUS无法通过。
LAD-IVUS：
IVUS无法通过，近段360°环形钙化，LAD开口狭窄严重，未累及LM。
LAD-预扩：
依次使用2.0×20mm和2.5×16mm NC球囊对成角钙化处进一步扩张。
LAD-IVUS：
IVUS顺利通过，D1开口钙化狭窄严重，D2远段360°环形钙化，LAD中段有夹层。
LAD-冲击波：
由于LAD成角钙化且已有夹层，不建议行旋磨治疗，首选冲击波球囊处理。
选择3.0×12mm 4atm冠脉血管内冲击波导管顺利推送至LAD近段，但无法通过成角钙化处，故于血管近段就地进行10个周期治疗，复查造影见近段狭窄明显减轻。
再次选择2.5×12mm 4atm冠脉血管内冲击波导管推送至成角钙化处，逐步掘进扩张病变并给予冲击波治疗，最终顺利通过成角处，并于LAD中段再次进行10个周期的冲击波治疗。
LAD-PCI：
在IVUS指导下，于LAD中段植入2.5×28mm支架。
LAD-IVUS：
mLAD术后IVUS显示：支架贴壁良好，扩张良好。
LAD-PCI：
于LAD近段植入3.0×33mm支架，多体位造影确认支架近段定位于LAD开口，远段与中段原支架相接。
LAD-后处理：
依次使用2.5×12mm、3.0×12mm、3.5×12mm NC球囊，于LAD近中段支架内反复扩张。
LAD-IVUS：
LAD术后IVUS显示：近段支架贴壁完全，膨胀良好，开口定位准确并完全覆盖LAD病变。
LAD造影：
LCX-预扩：
使用2.5×12mm NC球囊，于LCX近段预扩张。
LCX-PCI：
于LCX近段与原支架串联一枚3.0×18mm支架，多体位造影确认支架近段定位于LCX开口，远段与原支架相接，使用3.0×12mm NC球囊支架内后扩。
LCX-IVUS：
LCX术后IVUS显示：近段支架贴壁完全，膨胀良好，开口定位准确并完全覆盖LCX病变。
LCX-FFR：
FFR=0.94，支架内△FFR=0.04，Verify=0.98，较术前显著改善。
最终造影：
总结
这是一例综合了多支病变、复杂钙化病变、开口病变和临界病变的病例，通过IVUS对病变分布及钙化程度进行充分评估，并对LCX近段临界病变进行了FFR及△FFR测量，以作为病变是否干预的评价标准。
面对复杂病变的“信息大爆炸”，合理借助功能学和腔内影像学提供更精确的信息，能够帮助术者厘清头绪、步步为营，更精准地对病变进行处理和治疗。
分享
本网站所有内容来源注明为“williamhill asia 医学”或“MedSci原创”的文字、图片和音视频资料，版权均属于williamhill asia 医学所有。非经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，授权转载时须注明来源为“williamhill asia 医学”。其它来源的文章系转载文章，或“williamhill asia 号”自媒体发布的文章，仅系出于传递更多信息之目的，本站仅负责审核内容合规，其内容不代表本站立场，本站不负责内容的准确性和版权。如果存在侵权、或不希望被转载的媒体或个人可与williamhill asia 联系，williamhill asia 将立即进行删除处理。
在此留言
#钙化病变# #冠脉多支病变#
5 举报