Reg Anesth Pain Med：多模式镇痛在非心脏手术中的镇痛效果及药物组合优选

多模式镇痛（Multimodal Analgesia, MMA）旨在通过联合多种非阿片类镇痛药物及技术，针对多条疼痛传导通路，实现术后疼痛的多靶点干预，从而减少阿片类药物需求及相关副作用。美国医疗主导机构CMS（Centers for Medicare and Medicaid Services）自2023年起，将MMA纳入麻醉专项质控指标体系，凸显其临床和公共卫生重要性。尽管已有广泛认可的MMA理念，但具体应用中，对于多样化的非阿片类药物组合难以确定最优方案，缺乏针对不同患者及手术类型的精准指导。当前临床上乙酰氨基酚与NSAIDs的联合被普遍采用，但其合理性及替代药物的价值尚未获得充分证实；同时，静脉乙酰氨基酚因成本较高，其性价比也存在争议。

近日，发表在Regional Anesthesia & Pain Medicine杂志上的一项多中心队列研究，通过运用类随机化的工具变量分析方法，全面评估了多模式镇痛在非心脏手术中的效果，并首次从临床实际数据大样本出发，系统筛选了多达80余种MMA药物组合，识别出最优非阿片类镇痛药物组合。

本研究采用了拟随机的工具变量（Instrumental Variable, IV）设计，具体以“麻醉医生”的个体差异作为工具变量，较好地绕开了观察性研究中的混杂偏倚影响，实现了治疗效果的更准确估计。该设计的合理性基于院内麻醉医师与患者分配相对随机且与术后疼痛管理不直接相关。数据来源包括手术麻醉记录系统（Picis Anesthesia Manager）及退伍军人事务部综合数据仓库（VA Corporate Data Warehouse）。研究主要比较了接受多种MMA组合的患者与非MMA组的术后疼痛评分及24小时内阿片类药物用量（等效口服吗啡剂量，Oral Morphine Equivalents, OME）。研究对术后疼痛采用数字评分量表（NRS，0-10分）进行量化，分门别类进行门诊及住院患者的分层分析。

研究结果

1.患者及手术特征

在23,238例择期非心脏手术中，46.1%的患者接受了MMA。MMA患者多为年龄较轻、女性比例较高及死亡风险较低的群体。MMA应用更多集中于骨科及普通外科，手术复杂度及持续时间也相对较长。

2.MMA对术后疼痛及阿片用量的影响

未调整的分析显示，MMA组术后疼痛评分略高，阿片用量亦稍增，但经过IV调整后分析则呈现相反趋势：住院患者中，MMA使用导致24小时术后阿片用量平均减少6.8 OME（95%CI：-10.2至-3.4）；门诊患者中，MMA显著降低术后最大疼痛评分，平均下降1.0分NRS（95%CI：-1.6至-0.4）。

图：使用IV分析估计非阿片类药物对术后疼痛及阿片类药物使用的影响

3.非阿片类药物单独及联合疗效比较

乙酰氨基酚虽为最常使用非阿片药物（占80.3%），但术后疼痛及阿片减少效果有限，无明显优势；

NSAIDs（主要是酮咯酸）与地塞米松单独使用均显著降低最大术后疼痛评分（NSAIDs与地塞米松均约减少1.0分，P<0.05），且NSAIDs是唯一使住院患者阿片用量显著降低（平均减少22.8 OME，95%CI：-28.5至-17.0）的药物；

区域麻醉技术同样显著降低术后疼痛（减0.6分NRS），但在减少阿片使用方面作用较NSAIDs与地塞米松弱；

其他药物如卡马西平类、静脉利多卡因无显著效果。

4.非阿片药物联合方案分析

• 出院患者中，地塞米松联合区域麻醉或联合氯胺酮表现出最佳镇痛效果（疼痛评分平均降幅达1.6分NRS）；
• 住院患者中，NSAIDs联合地塞米松或NSAIDs联合区域麻醉最显著减少阿片用量，分别平均减少29.5和28.4 OME；
• 联合应用通常呈现协同效应，优于单一药物治疗，具体见下表：

研究价值与意义

本研究实际反映了MMA在真实临床环境中的应用及其优化潜力，强调了NSAIDs和地塞米松在多模式镇痛策略中的优越性，挑战了长期以来静脉乙酰氨基酚在围术期镇痛中的常规使用。通过减少阿片类药物的使用量，MMA可显著降低阿片相关不良事件及成瘾风险，促进术后快速康复。此外，本研究所采用的工具变量法有效解决了观察性数据中难以避免的混杂因素，提升因果推断的可信度，为今后基于真实世界数据的疼痛管理研究树立范例。未来应重点开展围绕地塞米松剂量优化、安全性及长期镇痛效应的研究，探讨NSAIDs的个体化应用，以及对阿片替代疗法的整合评估。同时，鉴于静脉乙酰氨基酚的高额成本与有限有效性，临床和管理层应重新审视其使用规范和经济学价值。

原始出处
Graham LA, Illarmo S, Wren SM, Mudumbai SC, Odden MC. Optimal multimodal analgesia combinations to reduce pain and opioid use following non-cardiac surgery: an instrumental variable analysis. Reg Anesth Pain Med. 2025;0(0):1-7. doi:10.1136/rapm-2025-106720