搏动新章——1例单支病变急性心肌梗死患者的HIIT康复之旅

病例简介

【主诉】患者男性，62岁，因“胸骨中下段痛1天”就诊。

【现病史】患者于1天（25日12点）前开始出现胸骨中下段痛不适，症状多于活动后出现，为胸骨后压榨样不适，每次发作持续数分钟，可自行缓解，无伴心悸、气促，无阵发性呼吸困难、端坐呼吸，无反酸、嗳气，患者未重视及进一步治疗。于2024年11月26日10时00分再次出现胸骨中下段疼痛，位置同前，疼痛持续难以缓解，伴冷汗，无端坐呼吸、咯粉红色泡沫痰。误以为胃病，11时00分左右到中国人民解放军南部战区空军医院消化科就诊，完善相关检查，考虑急性心肌梗死，患者及家属要求转上级医院诊治。遂于当日20时45分自行到达我院急诊，20时46分急诊护士接诊，于20时50分完善心电图检查，提示“Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段抬高”，于20时51分医生接诊，20时52分诊断考虑“急性心肌梗死”，于20时53分请心内科会诊，20时55分我科会诊后诊断“急性下壁心肌梗死”，考虑过窗心肌梗死，患者及家属已同意介入治疗同意书，拟行冠脉造影术±PCI术，转CCU继续治疗。于21时00分予“阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg、瑞舒伐他汀钙片20 mg”口服。肌钙蛋白抽血时间为20时55分，于21时10分结果为1455 ng/L。

【既往史】30年的慢性胃炎病史、间断口服护胃药物治疗。否认高血压病史；否认脑梗塞史；否认慢性肺气肿病史；否认风湿性心脏病史；否认冠心病史；否认心梗病史；否认房颤病史；否认肝炎病史；否认结核病史；否认其他传染病史；否认输血史；否认外伤史；否认手术史；否认中毒史。

【个人史】生于广东省广州市，久居当地，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活习惯较规律，有吸烟史，未戒烟，吸烟40年，抽雪茄。有饮酒史，饮酒40年，一周2~3次聚会时喝酒。近6个月规律喝2两白酒，无冶游史，否认传染病接触史；否认放射线接触史。

【家族史】家族中无类似疾病患者，否认家族性遗传疾病史。

【入院查体】T：36.4℃，P：84次/分，R：16次/分，BP：138/83 mmHg，体重78.5 kg，身高168 cm。神志清晰，无特殊面容，颈静脉正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无心前区隆起，相对浊音界无扩大，心率：84次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无双下肢浮肿，周围血管征阴性。

【辅助检查】

1.实验室检查  

心肌二项：N端-B型钠尿肽前体2143.0 pg/ml↑；肌钙蛋白T 3304.0 pg/ml↑；心功酶三项：肌酸激酶587 U/L↑；肌酸激酶-MB同工酶33.1 U/L↑；乳酸脱氢酶653 U/L↑。

2.心电图  

ECG提示：① 窦性心律；② 急性下壁心肌梗死；③ 短阵室性心动过速。

图1 患者心电图

3. 心脏超声

节段性室壁运动异常。轻度二尖瓣、三尖瓣反流。左室射血分数（LVEF) 58%。

图2 患者心脏超声

4. 冠状动脉造影及左心室造影 

左右冠脉开口起源正常，冠脉呈左优势型，左冠状动脉主干（LM）未见明显狭窄，前向血流TIMI 3级，左前降支（LAD）近段局部狭窄40%~50%，远段狭窄20%~30%，前向血流TIMI 3级。左回旋支（LCX）近段狭窄70%~80%，中段可见血栓影，狭窄80%~90%，远段狭窄80%~90%，前向血流TIMI 3级。右冠动脉（RCA）细小，未见明显狭窄，前向血流TIMI 3级。

图3 患者冠脉造影

5. 心脏磁共振

结果显示，① 左心室基底部下间壁、下壁，中部及心尖部下壁心肌稍变薄、水肿、运动稍减弱、局部灌注减低并心内膜下延迟强化，累及后组乳头肌，符合心肌梗死；按照AHA 17段心肌分段标准，累及冠脉供血区域的4个节段。② 左心室大小正常范围，整体收缩运动功能正常低值。③ 右心室大小正常范围，整体收缩运动功能正常范围。④ 左心房、右心房大小正常范围。⑤ 二尖瓣、三尖瓣轻度反流。

图4  心脏磁共振

【诊断】

1. 急性ST段抬高型心肌梗死

2. 冠状动脉粥样硬化性心脏病

3. Killip分级 Ⅰ级

4. 短阵室性心动过速

5. 慢性胃炎

【住院诊疗经过】

患者急诊入院后完善心电图及肌钙蛋白考虑急性下壁心肌梗死，行急诊冠状动脉造影示：左右冠脉开口起源正常，冠脉呈左优势型，LM未见明显狭窄，前向血流TIMI 3级，LAD近段局部狭窄40%~50%，远段狭窄20%~30%，前向血流TIMI 3级。LCX近段狭窄70%~80%，中段可见血栓影，狭窄80%~90%，远段狭窄80%~90%，前向血流TIMI3级。RCA细小，未见明显狭窄，前向血流TIMI 3级。术中诊断为冠心病急性心肌梗死，经与患者、家属沟通后，一致同意对LCX行介入治疗。于LCX近段植入波科4.0×20 mm支架，中段病变处植入雅培3.0×23 mm支架，术后安全送返病房。术后继续监测生命体征，患者未诉特殊不适，治疗上继续给予冠心病二级预防等治疗。现患者无胸闷、胸痛、气促，一般情况可，查体无特殊，经上级医师查房指示予出院。

心脏康复治疗过程

【门诊Ⅱ期康复】

评估

1. 心理评估

GAD-7：9分；PHQ-9：6分

2. 营养评估

NRS2002 营养风险筛查评分简表（非虚弱患者）。

3. 运动评估

根据该病例做的内容选择以下诊室的评估内容。

评估内容：① 有氧耐力评估；② 平衡性评估；③ 肌力评估（抗阻评估）；④ 柔韧性评估。

表1  虚弱和非虚弱患者不同的Ⅱ期康复评估方法

虚弱患者（Ⅰ期和Ⅱa期）采用SPPB（表1）评估有氧耐力、平衡性和肌力。非虚弱患者（Ⅱb和Ⅱ期）采用① 心肺运动试验评估（图5）；② 单腿站立平衡试验评估；③ MRC徒手肌力评定量表。

图5  患者心肺运动实验结果

图6  患者心肺运动试验九宫图

从四个部分对心肺运动实验的结果进行解读。

1）整体功能

运动耐量中度下降，运动心功能B级，目前耐量低的影响因素是心血管循环功能和骨骼肌肉能力。

2）心脏

运动心电图变化：运动未诱发心肌缺血、心律失常等；

心率：rest 95 ，peak125 ，HR rec 4；

氧脉（O₂ pluse）：10.1，占75%pred(正常≥80%)；

△VO₂/ △WR： 8.55（正常值10.3±1.0）

3）肺脏

呼吸储备BR：剩余53%（正常＞30%），最高呼吸频率20次/分（正常＜40）；

VE/VCO₂@AT 33.7（正常＜30），VE/VCO₂ Slope 30.91（正常＜30）；

PetCO₂（mmHg）36.64（正常＞32），运动中正常增加；

SpO₂ 运动中正常。

4）神经调控

恢复期心率变时功能不良；

测试中血压正常升高；

HR rec 4（＜12次不良；12-24次临界；＞24次正常）；

氧脉搏：持续上升。

运动评估结论

运动耐量占预计值57%，受限于心血管循环功能和骨骼肌肉能力。需通过有氧运动进行提升

康复治疗

图7  患者住院及康复时间点

1. 药物处方（见表2）

基础疾病：① 急性ST段抬高型心肌梗死；② 冠状动脉粥样硬化性心脏病。

合并症：① 短阵室性心动过速；② 慢性胃炎。

表2 患者用药一览表

2. 心理处方

轻度焦虑，有抑郁症状，双心门诊治疗。

3. 运动处方

根据评估结果，目前患者有氧耐力轻度下降，通过有氧运动来提升。

有氧运动处方如下：

图7 患者第一阶段12次HIIT运动训练处方

 图8 患者第二阶段12次HIIT运动训练处方

图9 患者第三阶段12次HIIT运动训练处方

4. 营养处方

患者体质指数（BMI）27.28 kg/㎡（偏胖），建议超重者在6～12个月内减轻体重5%～10%，使BMI维持在18.5～23.9 kg/㎡，低油低盐低糖，足量摄入膳食纤维等。

5. 行为处方

戒烟、戒酒，通过病友交流、健康教育和医患激励等措施，提升患者对健康生活方式的依从性。

效果评价

1. 相关危险因素控制情况（见表4）

表4 患者危险因素康复前后控制情况对比

2. 其他客观检查结果评估

心肺运动试验：12次运动后复查心肺运动试验（图10），结果提示运动耐力能力较前改善。

图 10 患者康复12次心肺运动试验结果

图11 患者康复12次心肺运动试验九宫图

图12 患者康复36次心肺运动试验结果

图13 患者康复36次心肺运动试验九宫图

表6 患者心肺运动试验康复前、中、后控制情况对比

心脏磁共振：运动36次后复查心脏磁共振，前后磁共振主要指标对比见表7。

表7 康复前后心脏磁共振主要指标对比

经验分享

1. 该患者进行的运动康复符合威廉亚洲博彩公司 共识的要求

该患者进行有氧运动遵循《冠心病心脏康复基层威廉亚洲博彩公司 （2020年）》的要求，该威廉亚洲博彩公司 建议，高危患者，病情稳定，高强度间歇运动处方，30~45min/次，3次/周。

2. 本病例最大的特点是什么？

本病例最大的特点是患者经过Ⅱ期康复，心肺能力得到得到很大地提高，对疾病的焦虑、抑郁症状得到更好的缓解。患者偏胖，曾有短阵室速，慢性胃炎，药物治疗后，通过营养指导和高强度间歇运动体重下降，RVEF得到提升。五大处方中的运动处方为患者带来了心肺功能的提升，心理的放松，对自己术后运动能力的自信，更好的回归生活和工作。

3. 其他思考

① 患者完成36次运动，三次心肺运动试验报告的对比中，Peak VO₂、氧脉搏、AT均有提高，为何前期提升较明显，后期提升变缓，后期是否需要进一步提高运动阻力？

康复前患者有焦虑和抑郁症状，心肺运动测试中存在未尽力等因素，前12次运动后焦虑抑郁情绪得到改善，心肺功能及运动能力提升效果较显著。考虑患者为急性心梗患者，结合患者运动能力等问题，不建议突然增加运动负荷，可通过增加运动时长来达到提高运动强度的目的。

② 患者冠心病合并型肥胖，运动处方选用了HIIT运动方案，但对于合并减重考虑，是否可以选择中等强度持续训练（MICT）方案？

中等强度运动方案可帮助减重，辅助抗阻运动更有利于减脂运动中减少肌肉量的流失，但患者为冠心病PCI术后，选择HIIT方案的目的是提高心肺功能，改善心脏神经的调控功能，同时一定程度的提升EF值。

③ 患者心脏MRI运动后RVEDV及RVESV均增大，但RVEF略有升高，如何解读心脏MRI结果？

运动后复查心脏MRI，心脏右室舒张末期容积和收缩末期容积均增大，但右室射血分数反而升高，与心脏生理性重构相关，为良性重构，且再次印证了HIIT方案在提升EF上的优势。

参考资料

[1]《2021 ACC/AHA/SCAI冠状动脉血运重建威廉亚洲博彩公司 》，

[2]《中国心脏康复与二级预防威廉亚洲博彩公司 解读》

[3]《经皮冠状动脉介入术后中西医结合心脏康复专家共识》

[4]《稳定性冠心病中西医结合康复治疗专家共识》

[5]2020年《美国心肺康复协会（AACVPR）心脏康复威廉亚洲博彩公司 第六版》