The British Journal of Psychiatry：从偏倚机制到改进路径，激素避孕与抑郁症研究的五大方法学陷阱

激素避孕与抑郁症的潜在关联一直是备受争议的研究领域，全球超过2.5亿使用者中，约30%因情绪相关副作用在6个月内停药，但现有证据仍存在矛盾。这种不一致性很大程度上源于研究方法学的局限性。本文通过分析观察性研究和随机试验的设计缺陷，揭示了健康用户偏倚、时间零点定义模糊、既往治疗处理不当、非依从性管理和时间变异效应等五大核心障碍，这些因素共同导致研究结论的异质性，并提出了改进方向。

在随机试验中，受试者多为对激素避孕耐受良好的再使用者，而初使用者或易感人群常被排除，这种选择偏倚限制了结果的外推性。观察性研究虽能弥补样本量不足，但其回顾性设计面临更复杂的挑战。例如，健康用户偏倚表现为易因情绪症状停药的高风险人群被排除在研究之外，而剩余样本可能低估真实风险。瑞典两项注册研究的结果差异印证了这一点：采用流行使用者设计（纳入长期用药者）的研究未发现风险增加（风险比1.01），而模拟目标试验设计（追踪初使用者）则显示抑郁风险显著升高（风险比1.36）。这种偏倚在分析既往用药影响时更为突出，当纳入既往使用者时，激素避孕甚至可能从风险因素（风险比1.22）逆转为保护因素（风险比0.92），凸显设计差异对结论的颠覆性影响。

非依从性的处理同样关键。英国全科医师皇家学院研究发现，27%的使用者在一年内停药，其中3%直接归因于抑郁症状。若简单剔除停药者会引入信息性删失偏倚，而忽略停药行为则可能导致错误分类偏倚。英国生物银行数据显示，近期停药者抑郁风险增加17%，表明停药行为与抑郁风险存在动态关联。解决这一问题需采用逆概率加权等高级统计方法，但此类分析依赖详尽的时变协变量数据，而现有医疗记录往往难以满足要求。此外，时间变异效应常被忽视，例如抑郁风险可能在用药初期达峰（6个月时风险比1.58），随后逐渐下降，但传统Cox模型将这种时变效应压缩为单一风险比，掩盖了关键的时间模式。研究者建议采用分时段分析或基线调整生存曲线以捕捉动态变化。

为提升研究质量，未来工作应优先采用新使用者设计，明确定义与用药起始同步的时间零点，并通过阴性对照或同胞分析控制未测量混杂。对于时变效应，需开发更灵活的统计模型，同时加强前瞻性数据收集以捕捉停药决策与情绪变化的动态关联。这些改进不仅关乎科学严谨性，更对全球女性心理健康决策具有重要现实意义。

原始出处：

Larsen, S. V., Frokjaer, V. G., & Ozenne, B. (2025). Methodological obstacles in studies linking hormonal contraception and depression. *BJPsych Advances*, 1-3. doi:10.1192/bjp.2025.119