【醉翁之艺】睡眠呼吸暂停对老年非心脏手术患者术后神经认知障碍的影响：一项前瞻性队列研究

阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）是一种常见的睡眠障碍，其特征是在睡眠过程中反复出现呼吸暂停或呼吸变浅的情况，它在老年手术患者中出现几率高达50%。既往研究表明，OSA与轻度认知障碍、痴呆和阿尔兹海默症等神经认知障碍有关，这可能与OSA导致的睡眠碎片化、间歇性缺氧、血脑屏障功能障碍、神经炎症等相关。而术后神经认知功能障碍（PNDs）是老年患者术后常见的并发症，其与生活质量下降、术后3至5年认知能力下降以及术后1年死亡率增加有关。

尽管PNDs发病率高，但已知的可降低风险因素很少，OSA可能是PNDs的可降低风险因素，然而很少有研究前瞻性地评估OSA严重程度，以及通过测定术前术后的认知功能来评估NCD。因此，OSA严重程度与PNDs之间的关联程度仍不清楚。为此，来自美国的学者Michael J. Devinney等通过一项针对全身麻醉下择期行非心脏手术的单中心、前瞻性观察性队列研究，探究未经治疗的阻塞性睡眠呼吸暂停的严重程度是否与老年非心脏手术患者术后神经认知障碍的严重程度相关。该研究结果发表于2025年1月份《Anesthesia&Analgesia》。

01 研究方法

该研究为SANDMAN（睡眠呼吸暂停、神经炎症和非心脏手术后认知功能障碍）前瞻性观察性子研究，纳入在杜克大学医学院中心开展的更大的INTUIT（研究老年患者术后大脑连接变化和术后认知功能障碍神经炎症）队列研究中。

该研究纳入60岁及以上、计划接受至少2小时非心脏、非神经外科、非心脏外科手术并计划住院超过一晚、母语为英语的患者。排除标准：囚犯身份、近期接受系统化疗或抗凝治疗。纳入INTUIT队列的患者若术前3个月内未接受OSA治疗，则符合纳入SANDMAN研究的标准，所有患者在知情同意后都接受以下测试评估：

睡眠呼吸暂停检测

受试者在术前1个月内接受至少1晚的家庭睡眠呼吸暂停测试（HSAT），使用ApneaLink Air设备测量呼吸气流和脉搏血氧饱和度，以量化呼吸事件指数（REI）。根据REI评分将OSA严重程度分为无（REI <4.9）、轻度（REI 5–14.9）、中度（REI 15–29.9）或重度（REI ≥30），此外还完成STOP-BANG问卷以进行OSA危险度风险评估。

认知测试

参与者在术前1个月内完成认知测试（大多数在术前约2周），术后6周、1年再次进行测试。通过因子分析对认知测试分数进行评估，并计算全球连续认知指数（CCI）变化来衡量术后NCD的严重程度。轻度术后神经认知障碍（NCD）被定义为在≥1个认知领域中出现≥1个标准差（但<2个标准差）的下降，并且在《精神能力问卷》中出现新的术后认知主诉。重度术后神经认知障碍（NCD）被定义为在≥1个认知领域中出现≥2个标准差的下降、新的术后认知主诉以及在Lawton-Brody工具性日常生活活动量表中出现新的问题。术后神经认知障碍的严重程度被定义为从基线开始的连续认知指数的变化。

谵妄评估

患者住院期间接受经过专业培训过的工作人员每天两次的谵妄评估，直至术后第5天。研究使用3分钟的3D-CAM或ICU患者的CAM-ICU量表。谵妄严重程度评分使用3D-CAM的原始评分方法计算，范围为0-20。而3D-CAM与CAM-ICU量表评分之间没有明确的换算标准，只进行了CAM-ICU量表评估的患者在统计严重程度的时候被剔除。

脑脊液AD相关生物标志物

术前进行局麻下腰椎穿刺取脑脊液进行淀粉样蛋白β（1–42）、总tau蛋白和磷酸化181P tau分析，根据既往定义，将患者分为有无大脑淀粉样蛋白和/或tau病理组。

02 研究结果

本研究最终分别纳入84和67名患者，分别接受了术后6周和1年的认知功能随访（图1）。

图1 研究流程图

睡眠呼吸暂停评估：患有阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA，REI≥5）的患者与没有OSA（REI<5）的患者相比，呼吸事件指数（REI）、氧饱和度下降指数、氧饱和度最低值以及氧饱和度低于88%的时间百分比存在显著差异。OSA患者的STOP-BANG评分更高（ANOVA P<0.001），并且与呼吸事件指数值呈中等程度的相关性（Spearman ρ=0.37；[95%CI，0.18–0.53]；P<0.001）（表1）。

表1 根据睡眠呼吸暂停诊断分类评估患者居家睡眠呼吸暂停测试和问卷结果

人口统计学特征和基线神经认知特征：患有重度OSA的参与者更可能是男性，并且有更高的体重指数（BMI）。在OSA严重程度组别之间，没有检测到基线认知指数差异。通过检测脑脊液（CSF）中的淀粉样蛋白β1-β42和总tau水平，有21.2%和14.1%的的参与者显示出与阿尔兹海默症相关的神经病理学证据。而患有OSA的参与者在CSF阿尔茨海默病相关生物标志物淀粉样蛋白β、总tau或磷酸化tau-181水平上并没有显著差异。REI与CSF淀粉样蛋白β、总tau（或磷酸化tau-181水平之间并没有显著的相关性。并且在OSA严重程度各组之间，手术或麻醉因素并没有观察到显著差异（表2、表3）。

表2 根据睡眠呼吸暂停诊断分类的基线人口学特征

表3 根据睡眠呼吸暂停诊断分类的手术和麻醉因素

睡眠呼吸暂停的严重程度与术前认知功能：未发现呼吸事件指数（REI）与术前全球认知指数值之间存在单变量关系（[95% CI-0.01 to 0.01]；P = 0.80），也未发现REI与基线认知领域表现之间存在单变量关系。在调整年龄和性别后，REI与基线全球认知指数之间仍无显著关联。氧饱和度下降指数、氧饱和度最低值或 HSAT 时间中氧饱和度<88%的百分比与术前（即基线）全球认知或任何认知领域的表现均无显著相关性（所有调整后的P值均>0.05）。

在整个研究队列中，术后6周全球认知指数没有显著变化。未发现呼吸事件指数（REI）与术后6周认知变化之间存在单变量关系。在调整年龄、性别、基线认知和手术持续时间后，REI与术后6周全球认知变化、任何认知领域变化之间仍无关联。中度至重度阻塞性睡眠呼吸暂停与无OSA相比，未发现与术后6周全球认知变化之间存在单变量或多变量关联。此外，williamhill asia 使用Fisher确切检验分析了术后6周随访丢失的数据，提示其中与OSA存在、术后谵妄无关（图2）。

研究者还发现REI与术后1年全球认知变化之间不存在单变量关系。在调整年龄、性别、基线认知和手术持续时间后，REI与术后1年全球认知变化、任何认知领域变化之间仍无关联。中度至重度OSA与无OSA相比，均未发现与术后1年全球认知变化之间存在关联。

术后6周神经认知障碍（NCD）的发生率为17%（14/82），术后1年为33%（22/67）。在诊断了睡眠呼吸暂停组中，术后6周或1年的任何（轻度或重度）神经认知障碍的发生率均无差异。最后，多变量分析显示，REI与术后6周或术后1年任何神经认知障碍（轻度或重度）的发生率之间均无关联。

在敏感性分析中，排除了研究期间接受阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）治疗的个体（n = 1）后，REI 与术后 6 周认知变化之间仍无显著的单变量（或多变量关系。同样，在排除了接受 OSA 治疗的个体（n = 10）后，REI 与从术前到术后 1 年的认知变化之间仍无显著关系。

图2 睡眠呼吸暂停与术后6周整体认知功能变化之间的关系

睡眠呼吸暂停的严重程度与术后谵妄：在完成术后谵妄评估的90名研究对象中，有10人（11%）出现了谵妄。通过单变量和多变量分析，结果提示呼吸事件指数（REI）与术后谵妄严重程度的峰值之间，无单变量或多变量相关。此外，REI与术后谵妄的发生率之间均无关联。中度至重度阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）与无OSA相比，均与谵妄的发生率和严重程度无关（图3）。

图3 睡眠呼吸暂停与术后谵妄严重程度之间的关系

氧和相关指标和术后神经认知功能结果：在术前测得的睡眠中氧和相关指标（包括氧饱和度下降指数、spO2最低点（%）和低于88%时间百分比）与术后6周整体认知或各认知领域改变之间没有发现显著的相关性。同样，在调整了年龄、性别、基线认知和手术时间后，氧和相关指标与术后谵妄的发生率及峰值均没有单变量或多变量关联。

03 研究结论

在老年非心脏手术患者中，未经治疗的睡眠呼吸暂停与术后神经认知障碍或谵妄的增加发生率或严重程度无关。

醉翁之艺点评

该研究发现，尽管老年非心脏手术患者中未诊断的阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）患病率很高，但这种未经治疗的术前OSA并未与术后神经认知障碍（NCD）或谵妄的发生率或严重程度相关。因此，对于认知功能正常的老年患者，OSA筛查和治疗不太可能预防这些术后神经认知障碍（PNDs），但治疗OSA仍然有许多其他重要原因，例如其与心血管疾病风险增加有关。

本研究结果为表明， OSA并非术后NCD的主要危险因素提供了新的证据。首先，尽管该研究使用严格的家用睡眠呼吸暂停测试来测量OSA的严重程度，但研究者无法知道个体何时患上OSA，与早年/中年的OSA相比，晚年才患上 OSA的患者可能不太容易出现神经认知功能障碍。第二，患有阿尔茨海默病痴呆和OSA的患者表现出更快的认知能力下降，然而，围手术期脑脊液淀粉样蛋白β和tau的变化与NCD的严重程度无关，表明术后NCD与OSA相关的认知障碍可能涉及不同的机制。第三，OSA患者可能存在神经保护机制，如未经治疗的OSA患者经历了夜间间歇性缺氧，这可能提供缺氧预处理，减少后续脑损伤（如中风）的神经损伤，因此可能降低PND的严重程度。

总体而言，本研究发现，OSA与术后6周或1年神经认知障碍的发生率之间无明显相关性，OSA作为非心脏手术后术后神经认知障碍的临床显著危险因素的可能性不大。尽管如此，鉴于OSA与长期发病率和死亡率之间的强关联，以及williamhill asia 在老年手术患者中观察到的未诊断 OSA 的高患病率（58%），建议考虑对老年手术患者进行常规睡眠呼吸暂停筛查。