宫腔粘连诊疗新进展与术后长期管理策略！

宫腔粘连（intrauterine adhesions，IUA）又称阿谢曼综合征（Ashermansyndrome），是指子宫内膜基底层被任何因素引起损伤后，致使子宫腔前后壁部分或全部互相粘连，引起子宫宫腔变窄或消失、宫颈管部分或完全闭塞并引起一系列临床症状。IUA可表现为月经量减少、闭经、不孕、痛经、反复流产等不同的临床症状，严重者可影响女性的生育力乃至身心健康。临床中，应该如何对IUA进行规范诊治，改善IUA患者预后呢？

一、宫腔粘连病因及分类

1、病因

①稽留流产、葡萄胎和产后刮宫是引起宫腔粘连的高危因素；

②子宫内膜结核、子宫内膜炎、子宫血管的结扎、栓塞；

③盆腔放射治疗；

④粘膜下肌瘤剔除、子宫纵隔切除、子宫内膜息肉切除术等宫腔镜术后并发症。

IUA的确切发病机制尚不清楚。目前，有关IUA的病因机制主要有纤维细胞增生活跃学说及神经反射学说。

2、IUA分类

目前尚无任何1种分级评分标准得到国际范围内的采纳，每种评分标准均存在自身缺陷。

①美国生育协会（AFS）评分标准：宫腔镜检查+月经模式

轻度（Ⅰ级）1 ~4分；中度（Ⅱ级）：5～8分；重度（Ⅲ级）：9～12分。

②欧洲妇科内镜协会（ESGE）分类标准：宫腔镜检查

Ⅰ度：宫腔内所处纤维膜样粘连，两侧宫角及输卵管开口正常；

Ⅱ度：子宫前后壁致密纤维素粘连，两侧宫角及输卵管开口可见；

Ⅲ度：纤维索状粘连致部分宫腔及一侧宫角闭锁；

Ⅳ度：纤维索状粘连致部分宫腔及两侧宫角闭锁；

Ⅴ度：粘连带瘢痕化致宫腔极度变形及狭窄，粘连带致宫腔完全消失。

轻度：Ⅰ度；中度：Ⅱ度、 Ⅲ度；重度：Ⅳ度、Ⅴ度。

③中国宫腔粘连诊断分级评分标准

轻度：总分0～8分；中度：总分9～18分；重度：总分19～28 分。

二、宫腔粘连诊治进展

1、宫腔粘连诊断

IUA诊断金标准：宫腔镜检查。

B超：最常用的方法，简单、无创、可多次重复实施，尤其三维超声准确性高。

HSG：假阳性率高达70%。

宫腔声学造影：该法在宫腔完全闭锁或子宫颈粘连时应用受限。

MRI检查：不推荐。

通常，宫腔粘连时，子宫形态、大小一般不会改变。但是根据粘连的程度不同，超声也会有不同的表现：

①宫腔部分粘连：宫内可见不规则的高回声带（粘连带）；粘连处宫腔线消失，内膜菲薄（≤3mm）或缺损，与肌层回声分界不清；其余的内膜回声正常；宫腔内如有积血，可显示为宫内暗区。

②宫腔广泛粘连：宫腔内膜呈细线状；局部内膜线中断；内膜无周期性改变。

③宫颈粘连：宫腔分离，内见暗区；宫颈内口正常；无月经来潮。

据报道可将宫腔粘连的诊断准确率提高到90%，但是超声对宫腔粘连的诊断仍旧缺乏特异性，无法替代宫腔镜检查。

宫腔粘连诊治最有效直接的手段是宫腔镜。

2、治疗目的

恢复宫腔解剖学形态及宫腔容积，治疗相关症状，如不孕、疼痛等。预防再粘连形成，促进子宫内膜再生修复，恢复生育能力。

3、处理原则

并不是所有的IUA都需要进行手术治疗。

无临床症状且无生育要求的IUA患者不需要手术治疗。

虽有月经过少，但无生育要求，且无痛经或宫腔积血表现的患者，也不需要手术治疗。

有效保护残留子宫内膜是IUA分离手术的关键。

对于不孕、反复流产、月经过少且有生育要求的患者，宫腔粘连分离手术可作为首选治疗手段。

4、治疗方法

期待治疗：78%的宫腔粘连患者能在7年内恢复月经，有45.5%的患者能在7年内怀孕。

宫颈扩张：内膜没有损伤的宫颈狭窄可以通过超声引导（或者没有超声引导）下宫颈扩张进行治疗，但盲探有造成子宫破裂的风险。

刮宫术：刮宫术是宫腔镜出现之前最常用的治疗手段，有报道显示有大约84%的病人能重新恢复正常月经。

宫腔镜：可能直视放大治疗宫腔粘连，但30%—60%有术后复发的可能。

5、TCRA的原则与技巧

TCRA是治疗IUA的标准术式，不主张盲视下实施分离操作。

传统方法使用扩张棒、探针、活检钳等器械进行IUA的分离，由于盲视操作，易发生子宫穿孔、子宫肌壁损伤及宫腔“假道形成”等。

宫腔镜直视下施术能够明确粘连部位、范围、性质以及子宫角与输卵管开口状态，避免手术操作的盲目性，减小损伤风险，提高治疗效果及手术安全性。

TCRA的原则是分离、切除瘢痕组织，恢复宫腔解剖学形态，有效保护残留子宫内膜。残留子宫内膜的面积（取决于粘连的范围、程度，即粘连分级评分）直接影响手术效果。

分离方法包括：宫腔扩张器扩宫、超声下球囊扩张、宫腔镜水压扩宫分离、宫腔镜直视下微型剪分离、宫腔镜直视下电切分离。

TCRA手术技巧：充分宫颈准备；明确宫腔轴线；仔细探查宫腔；避免形成假道；精准切开，一线到底；削平创面，恢复腔形。

6、IUA分离手术后预防再粘连的措施

物理屏障：手术后应用宫腔粘连屏障能在短期内减少宫腔粘连的发展，但目前还缺乏使用屏障系统是否会影响日后生育能力的数据。

宫内IUD：存在争议，不应该使用含孕酮或铜节育器。

Foley导尿管、Cook球囊：宫腔支撑球囊通过屏障效应阻隔创面之间的相互贴附，能够降低IUA分离手术后再粘连的形成。通常球囊内注液≤5ml。

生物屏障：透明质酸钠、交联透明质酸凝胶。

防粘连膜或羊膜：羊膜可抑制炎症反应，抑制纤维化瘢痕的形成。缺点：感染，无法展开。

激素治疗：雌激素能够促进子宫内膜生长与再生，有助于创面修复。IUA分离手术后使用雌激素，加或不加孕激素均有助于减少再粘连形成，降低复发概率。

临床上雌激素的使用剂量尚不统一。常用的雌激素剂量为戊酸雌二醇2～4mg/d或等效激素，可同时联合其他辅助治疗措施。

推荐：宫腔粘连分离手术后使用结合雌激素2.5mg/d（相当于戊酸雌二醇8mg/d）2～3个周期用于预防再粘连形成。

7、其他促进子宫内膜再生的方法

药物：有研究应用扩张血管药物如阿司匹林、硝酸甘油和枸橼酸西地那非等，认为其可改善子宫内膜血流、增加子宫内膜厚度等，有助于提高妊娠率。

仿生物电刺激疗法：通过刺激血管平滑肌的收缩和松弛，加速血液流动，增加盆底、阴道、子宫内膜和子宫肌肉的血液循环，进而改善子宫内膜血流灌注，起到促进子宫内膜修复和增加内膜厚度的作用。

干细胞治疗：间充质干细胞一归巢效应—免疫调节抑制局部炎症。个案报道了重度IUA原发不孕患者，移植自体骨髓干细胞至宫腔使子宫内膜由3.2mm增至6.9mm，通过体外受精－胚胎移植（IVF-ET）实现妊娠。缺点：不论何种来源的干细胞所转化的子宫内膜细胞，均无法达到对雌、孕激素的反应性和实现子宫内膜的周期性生理变化。远景：干细胞有望成为子宫内膜再生修复的“捷径”。

三、宫腔粘连术后管理及预后

1、TCRA术后管理

TCRA术后应常规宫腔镜二次探查。

IUA分离手术后宫腔再粘连率在轻、中度IUA为30%，重度则高达62.5%。

随访内容：IUA分离手术后对子宫内膜修复及宫腔形态进行二次评估，是指导受孕及辅助治疗的重要依据。

随访时间：AAGL推荐术后2-3月进行宫腔镜检查，目前尝试都是术后1个月二探。

术后放置节育环、球囊或者联合应用IUD+透明质酸凝胶。

术后雌激素补充。

辅助治疗：改善子宫内膜局部的血循环。

2、宫腔粘连治疗预后

目前重度IUA尚无确实有效地恢复生育的治疗方法。

宫腔镜下切割分离是目前治疗中、重度宫腔粘连唯一方法。

宫腔粘连分离术后再粘连率高达40%—62.5%。

妊娠成功率仅22.5%—33.3%。

多因素影响疗效，粘连形成、复发确切发病机制尚未明确。

预防重于治疗。

3、宫腔粘连的远期预后

90%恢复正常月经。

总足月妊娠率79.7%

轻的膜样粘连81%足月妊娠。

中度纤维肌肉组织粘连66%足月妊娠。

重度结缔组织粘连32%足月妊娠。

粘连越严重预后越差。

4、IUA手术后如何选择受孕方式

轻度IUA，未合并子宫腔以外的原因和男方因素时，可尝试自然受孕或人工授精；伴有子宫腔以外因素时应及早行辅助生殖技术治疗。

中、重度IUA治疗后子宫内膜厚度（增殖晚期）达到7 mm以上时，可考虑辅助生殖技术治疗。

四、宫腔粘连预防对策

教育患者，子宫内膜很娇嫩不要反复破坏宫内环境。

重视流产后服务，降低重复流产率。

改变观念、尽量减少反复盲目下的吸宫操作。

子宫宫腔手术注意保护子宫内膜。

宫腔镜手术培训。

应用新一代的宫腔手术器械——冷兵器。

吸宫失败时，残留妊娠组织物及时宫腔镜下定位清除。

尽量避免盲视下刮宫、吸宫。

直接窥视宫腔，确诊残留位置，陈旧、机化或位于宫角等部位的残留，可发现刮宫难以发现的子宫发育畸形，定位准确，减少对宫内膜的损伤。

实时适量使用内膜修复药物—雌激素；生物屏障：透明质酸、交联透明质酸凝胶。