CIHFC2019丨心衰患者室速电风暴的处理
2019-06-25 国际循环编辑部 国际循环
编者按：心力衰竭（心衰）患者合并室速电风暴导致心功能进一步恶化，显著增加死亡风险。对这类患者，临床实践中应如何处理？ CIHFC 2019大会心力衰竭合并心律失常论坛，大连医科大学附属第一医院刘金秋教授结合两个形象的实践病例就此问题作专题探讨。
编者按：心力衰竭（心衰）患者合并室速电风暴导致心功能进一步恶化，显著增加死亡风险。对这类患者，临床实践中应如何处理？ CIHFC 2019大会心力衰竭合并心律失常论坛，大连医科大学附属第一医院刘金秋教授结合两个形象的实践病例就此问题作专题探讨。
大连医科大学附属第一医院 刘金秋教授
心衰合并室速的临床特点
心衰患者合并室速时其室速常为多形室速，甚至室颤；血流动力学往往不稳定；室速发作通常较频繁，甚至呈电风暴样。一般情况下，药物治疗效果较差。心衰合并室速可导致心功能进一步恶化，显著增加死亡率。
室速电风暴
电风暴一般是指24 h内出现至少3次互不相关的需接受恰当治疗（ATP或电击）的室速/室颤（VT/VF）事件。有学者认为，可能采用成簇的心律失常（2周内出现至少3次需ATP或电击治疗的VT/VF事件）这一概念更合适。此外，无休止的VT，即VT成功终止后≥1个窦性心律，且5 min内再次发作的VT也属室速电风暴的范畴。
植入ICD后电风暴概述
目前，ICD已成为防治SCD一级/二级预防最有效的手段，植入量在迅速增加。植入ICD的患者是SCD的高危人群，大部分患者面临电击，甚至有部分患者出现电风暴。电风暴又成为心室电风暴、交感风暴等，是由于心室电活动极度不稳定导致的严重恶性心律失常。在ICD二级预防中电风暴发生率偏高，在ICD一级预防中电风暴发生率相对较低。
电风暴可发生在ICD植入后的任何时间，不同研究中首次电风暴发生的时间不同。Arya等研究发现，LVEF<25%、QRS时限>120 ms、未使用ACEI和β受体阻滞剂是电风暴的独立预测因素。荟萃分析发现，LVEF下降及使用I类抗心律失常药物均与电风暴有关。此外，急性心肌梗死及缺血、慢性心力衰竭失代偿、电解质紊乱（低钾血症、低镁血症）、甲状腺功能亢进症和抗心律失常药物等均是电风暴的常见触发因素。
有关发生机制，电风暴的发生与交感神经过度激活、β受体反应性增高及希浦系统传导异常有关。具体来说，交感神经过度激活可释放过量儿茶酚胺，导致大量钠离子、钙离子内流及钾离子外流；β受体反应性增高，可导致TDR增加，降低VF阈值；希浦系统的异位激动不仅可触发VT/VF，且其逆向传导阻滞会抑制窦性心律下传，促使VT/VF反复发生。
室速电风暴处理策略
虽然，室速电风暴最常见的原因是缺血，但临床实践中还应对患者进行其他因素的评估，如寻找心衰恶化、药物与基因北京等可能的机制和触发因素。首要处理包括强化生命支持与纠正失衡的措施。当然，很多患者需再血管化或导管消融，但优化药物仍起到非常重要的作用。关于长期治疗，ICD是心脏性猝死的二级预防。但室速电风暴急性期，应紧急植入ICD，需在度过室速电风暴急性期、室性心律失常得到有效控制后再进行。
概述主要的处理策略包括药物治疗、器械治疗和手术治疗几大方面。首先要积极去除心衰恶化、心肌缺血和电解质紊乱等诱因。药物治疗方面，2006年ACC/AHA/ESC公布的《室性心律失常治疗和心脏性猝死预防威廉亚洲博彩公司
》和2014年最新的《EHRA/HRS/APHRS室性心律失常专家共识》均推荐静脉使用β受体阻滞剂是治疗心室电风暴最有效的方法。此外，胺碘酮可降低室颤风险。OPTIC试验显示，胺碘酮与β受体阻滞剂联用则可使累计电击率显著降低73%。器械治疗主要是针对ICD植入患者确定是否需进行参数调整及故障处理；手术治疗主要包括射频消融及交感神经切除术。其中，射频消融治疗逐渐成为重要的有力武器。
有关射频消融，2015 ESC威廉亚洲博彩公司
推荐心衰伴持续性VT时，在有经验的中心对于无休止VT或电风暴患者推荐急诊导管消融；对因持续性VT导致ICD反复放电治疗者推荐导管消融；对植入ICD后出现首次电击者，推荐导管消融。此外，导管消融推荐用于持续性束支折返性室速（BBRT）的一线治疗。当然，对接受导管消融的心衰伴VT患者则推荐植入ICD。
冠心病合并室性心律失常，ACS急性期若在充分的血管再通及优化药物治疗后仍反复发作VT、VF或电风暴，则推荐在有经验的中心考虑行导管消融术。一般可经心内膜途径完成，但手术比较复杂，难度高，需有经验的团队实施。对扩张型心肌病患者，推荐伴BBRT者行导管消融治疗，非BBRT者也可考虑行导管消融。扩张型心肌病病因不明，室速基质更为复杂，即使联合心内膜心外膜消融，通常效果也较为一般。肥厚性心肌病伴室速，若考虑局灶起源，则可用射频消融治疗。
致心律失常性右室心肌病（ARVC）合并室速时，在有经验的中心，对反复有症状的PVC和VT患者可考虑行导管消融术，消融的目的在于改善症状，要想改善其预后还需依赖ICD。关于消融时机，研究显示，心衰合并VT、VF时在早期（30天内）消融可能更好。关于去交感神经治疗，主要包括交感神经节切除、去肾交感神经术、胸脊髓刺激和硬膜外麻醉等方案。
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