【衡道丨干货】CACA & CSCO结直肠癌诊疗威廉亚洲博彩公司

一、结肠癌

流行病学

结直肠癌（Colorectal Cancer，CRC）是常见恶性肿瘤，发病率和死亡率均呈上升趋势。国家癌症中心2024年发布的统计数据显示，2022年我国CRC新发病例为57.71万，居恶性肿瘤第二位，发病率为20.1/10万，男性和女性发病人数分别为30.77万和20.94万，男性高于女性。死亡病例24万，死亡率为8.56/10万，居第四位。CRC死亡病例数男性和女性分别为14.26万和9.74万，死亡率分别为10.85/10万和6.48/10万。CRC发病率随年龄增长而上升，40~44岁组之后上升明显，80~84岁组达到高峰；城市地区高于农村地区（标化发病率20.0/10万和14.7/10万），南部地区标化发病率（23.8/10万）最高，西北地区最低（14.5/10万）。

结肠癌（Colon Cancer，CC）在41~65岁人群发病率高，近20年尤其是大城市，该人群发病率明显上升，且有CC多于直肠癌的趋势。

预防与筛查

（一）预防措施

CC的确切病因不清，可能与饮食、环境、遗传、精神等因素相关。研究表明：保持健康生活方式，针对不同性别、年龄、不同遗传因素的人群进行健康体检、肿瘤筛查，处理癌前病变可有效降低CC的发病率和死亡率。

1、一级预防措施

（1）健康的饮食习惯，合理和平衡膳食，减少红肉类及腌制品摄入，注重植物性饮食，增加粗粮、蔬菜、水果摄入，据排便状况调整饮食，限制酒精饮料。

（2）健康的生活方式，积极锻炼，保持健康体重；养成良好作息时间；戒烟。

（3）减少环境致癌因素接触，如化学、物理、生物等致癌因素。

（4）注重自体健康管理，了解遗传、免疫、内分泌因素的促瘤作用。

（5）健康乐观心态与良好的社会精神状态。

2、二级预防措施

早期发现癌前病变、早期诊断、早期治疗，减少CC发病率、提升治愈率。

2.1癌前病变

癌前病变包括传统的腺瘤（管状腺瘤、绒毛状腺瘤、管状绒毛状腺瘤）、锯齿状腺瘤（传统锯齿状腺瘤、无蒂锯齿状病变、无蒂锯齿状病变伴异型增生等）、遗传性综合征（息肉病以及非息肉病）、炎性肠病相关的异型增生（上皮内瘤变）、畸变隐窝灶，尤其伴异型增生者，皆视为癌前病变。

治疗原则：切除腺瘤并随访可明显降低CC发生。对≦5mm病灶的癌变率及预后无明确证据。对≦5mm的隆起型和表浅隆起型腺瘤可能不需积极治疗。而浅表凹陷型病变≦5mm时仍有一定癌变率和黏膜下浸润率，应予切除。大多数结肠腺瘤是良性肿瘤，可经内镜下切除治愈。

2.2癌前病变的内镜分型（发育形态分型）

（1）隆起型：病变明显隆起于肠腔，基底部直径明显小于病变的最大直径（有蒂或亚蒂）；或病变呈半球形，基底部直径明显大于病变头部。分3个亚型：

1）Ⅰp型，即有蒂型，病变基底部有明显的蒂与肠壁相连。

2）Ⅰsp型，即亚蒂型，病变基底部有亚蒂与肠壁相连。

3）Ⅰs型，病变明显隆起于黏膜面，但基底无明显蒂结构，基底部直径明显小于或大于病变头端最大径。

（2）平坦型：病变高度低平或平坦隆起型统称平坦型，可分5个亚型：

1）Ⅱa型，病变直径小于10mm，平坦型病变或与周围黏膜相比略高。

2）Ⅱb型，病变与周围黏膜几乎无高低差者。

3）Ⅱa+dep型，即在Ⅱa型病变上有浅凹陷者。

4）LST-NG，非颗粒型侧向发育型腺瘤，可分为平坦型（Ⅱa型）及假凹陷型（Ⅱa+Ⅱc型，Ⅱc+Ⅱa型）。

5）LST-G，颗粒型侧向发育型腺瘤，可分为颗粒均一型（Ⅱa型）及结节混合型（Ⅱa型，Ⅰs+Ⅱa型，Ⅱa+Ⅰs型）。

（3）浅表凹陷型：病变与周围黏膜相比明显凹陷，可分如下4型：

1）Ⅱc型：病变略凹陷于周围正常黏膜。

2）Ⅱc+Ⅱa型：凹陷病变中有隆起区域，

3）Ⅱa+Ⅱc型：隆起型病变中有凹陷区域，但隆起相对平坦。

4）Ⅰs+Ⅱc型：隆起型病变中有凹陷区域，但隆起相对较高，该型病变都是黏膜下层高度浸润者，目前不属内镜下治疗的适应证。

2.3治疗方法

（1）5mm以下的结肠病变可用热活检钳咬除术。

（2）隆起型病变Ⅰp型、Ⅰsp型以及Ⅰs型病变使用圈套器息肉电切切除。

（3）可一次性完全切除的Ⅱa型、Ⅱc型，以及部分Ⅰs型病变，使用内镜黏膜切除术（EMR）治疗。

（4）最大径超20mm须在内镜下一次性切除的病变、抬举征假阴性的腺瘤>10mm的EMR残留或复发再次行EMR治疗困难，反复活检不能证实为癌的结肠病变推荐内镜黏膜下剥离术（ESD）治疗。

（5）对侧向发育型肿瘤应以亚型为基础选择内镜治疗：假凹陷型LST-NG及结节混合型LST-G容易出现黏膜下浸润，应行ESD整块切除；而平坦型LST-NG及颗粒均一型LST-G可据病变大小选择分片EMR或ESD切除

（二）筛查

1、自然人群的结肠癌筛查

1.1一般人群

建议45~74岁人群接受CC的筛查。推荐每5~10年进行1次结肠镜检查，如筛查对象拒绝结肠镜检，推荐进行高危因素问卷调查和免疫法粪便隐血试验（Fecal immunochemical test，FIT）检测，任一项阳性者需进一步行结肠镜检查。如无法行肠镜检，可考虑多靶点粪便FIT-DNA检测以及血液多靶点甲基化标志物检测。对74岁以上人群是否继续筛查尚存争议。

1.2高危人群

高危人群指有结直肠腺瘤病史、结直肠癌家族史和炎性肠病等的人群。对高危人群，如筛查对象有2个以上亲属确诊CRC或进展期腺瘤（直径≥1cm，或伴绒毛状结构，或伴高级别上皮内瘤变），建议从40岁开始或比家族中最早确诊CRC的年龄提前10年开始，每5年进行1次结肠镜检。对腺瘤性息肉综合征或致病突变基因携带者，建议每年行结肠镜检。对Lynch综合征家系中携带致病突变者，建议20~25岁开始结肠镜检，每2年1次，直到40岁，然后每年1次结肠镜检查。

1.3筛查方法

①问卷法；②FIT；③多靶点粪便FT-DNA检测：④全结肠镜。

2、遗传性结肠癌筛查

约有1/3的CRC患者具有一定遗传背景，其中5%~6%可确诊为由明确可遗传胚系基因突变导致的遗传性CRC。遗传性CC根据有无息肉，大分为以下两类：非息肉病性CC，包括林奇（Lynch）综合征、家族性CC X型；以息肉病为主要特征，包括家族性腺瘤性息肉病、MUTYH相关性息肉病、黑斑息肉综合征和幼年性息肉综合征等。

2.1Lynch综合征的临床筛查和基因诊断

Lynch综合征占所有CRC患者中的2%~4%，是最常见的遗传性CRC综合征，常染色体显性遗传，可引起结直肠及其他部位（如子宫内膜、卵巢、胃等）肿瘤。目前已明确的Lynch综合征相关致病基因包括错配修复基因家族中的MLH1、MSH2、MSH6、PMS2基因以及EPCAM基因。

（1）临床筛查：常用筛查标准包括阿姆斯特丹（Amsterdam）诊断标准Ⅰ、Ⅱ等。对中国家庭规模小型化现状，全国遗传性大肠癌协作组于2003年提出中国人Lynch综合征家系标准，家系中至少有2例组织病理学明确诊断的CRC患者，其中至少2例为一级亲属关系，并符合以下任一条件：

1）家系中至少1例为多发性CRC患者（包括腺瘤）。

2）家系中至少1例CRC初诊年龄<50岁。

3）家系中至少一人患Lynch综合征相关肠外恶性肿瘤（包括胃癌、子宫内膜癌小肠癌、输尿管癌、肾盂癌、卵巢癌和肝胆系统癌）。

（2）分子筛查：通过对Lynch综合征肿瘤组织某些特殊的分子病理特征进行错配修复基因突变的分子筛查，即免疫组化检测错配修复（Mismatchrepair，MMR）蛋白是否缺失和PCR检测微卫星不稳定（Microsatellite Instability，MSI）。推荐临床筛查与分子筛查，免疫组化提示错配修复缺陷（Deficiency mismatch repair，dMMR）或微卫星高度不稳定（Microsatellite instability-high，MSI-H）高度怀疑Lynch综合征，进行胚系基因突变的检测。如检测到MLH1、MSH2、MSH6、PMS2或EPCAM中任一基因的胚系致病突变，可确诊为Lynch综合征。

2.2家族性腺瘤性息肉病

家族性腺瘤性息肉病（Familial adenomatous polyposis，FAP）是一种以结直肠多发息肉为主要临床表现的常染色体显性遗传性肿瘤综合征。FAP最主要的致病基因是APC基因，经典型FAP患者（息肉数超过100枚），还可能同时发生胃息肉、十二指肠息肉以及先天性视网膜色素上皮细胞肥大、硬性纤维瘤、骨瘤等消化道外症状。衰减型FAP临床表型较轻（息肉数10~99枚）。基因检测可明确病基因和突变位点若未发现APC基因胚系致病突变，应进一步做MUTYH基因胚系突变检测。对经典型FAP，经常规基因检测仍未发现APC或MUTYH胚系致病突变，则行高通量多基因或全外显子测序以明确致病基因。

诊断

（一）临床表现

早期CC可无明显症状，病情发展到一定程度可出现下列症状：①排便习惯改变：②大便性状改变；③腹痛或腹部不适、痉挛性腹痛；④腹部肿块；⑤肠梗阻相关症状；⑥全身症状：如贫血、消瘦、乏力、低热等。

（二）疾病史和家族史

CC发病可能与结肠息肉、结肠腺瘤、克罗恩病、溃疡性结肠炎、血吸虫病等相关，应详细询问相关疾病史及家族史。

（三）体格检查

一般状况评价、全身浅表淋巴结特别是腹股沟及锁骨上淋巴结的情况。腹部视诊和触诊，检查有无肠型、肠蠕动波，腹部是否可触及肿块；腹部叩诊及听诊有无移动性浊音及肠鸣音异常。直肠指检了解直肠及盆底情况。

（四）实验室检查

①血常规；②尿常规；③粪便常规；④粪便隐血试验；⑤生化系列；肿瘤标志物：CC患者在诊断时、治疗前、评价疗效时、随访时可检测外周血CEA、CA19-9；疑有肝转移检测AFP；疑有腹膜、卵巢转移患者检测CA125。

（五）全结肠镜检查

疑似CC患者均推荐全结肠镜检查。检查报告必须包括：进镜深度、肿物大小、距肛缘位置、形态、局部浸润范围，对可疑病变必须行病理活检。结肠肠管在检查时可能出现皱缩，内镜所见肿物远侧与肛缘距离可能存在误差，建议结合CT或MRI明确病灶部位。对病灶较小，术中可能定位困难者，术前可经内镜下注射纳米碳亚甲蓝等染色剂行病灶定位。有条件的，可行术中肠镜协助定位。

（六）影像学检查

1、CT

推荐胸部/腹部/盆腔增强CT检查，评估肿瘤分期、疗效，及随访，内容包括：①原发肿瘤的位置、侵犯范围及浸润深度；②是否伴区域或远处淋巴结转移；③是否伴远处器官转移；④随访中筛查吻合口复发灶及远处转移灶；⑤判断治疗的疗效；⑥是否疑有肠梗阻、肠套叠、肠穿孔等并发症或其他可能影响治疗决策的伴随疾病。

2、MRI

对临床、超声或CT不能确诊的肝转移瘤或肝转移瘤数目影响治疗决策时，推荐MRI增强检查，有条件医院可行肝脏特异性对比剂增强扫描。

3、超声检查

可用于CC肝转移初筛。术中超声用于肝转移灶评估和为射频消融做准备。

4、尿路排泄造影检查

不推荐作为常规检查，仅适于肿瘤较大可能侵及泌尿系统患者。

5、PET-CT

不推荐作为常规检查，对常规影像学无法确诊者可使用：对病情复杂、常规检查不能确诊、分期或可疑复发时可作为辅助检查。对Ⅳ期患者，治疗目标为无疾病状态（No evidence of disease，NED）时，均需PET-CT评估。

（七）开腹或腹腔镜探查术

以下情况，建议行开腹或腹腔镜探查术明确诊断以及治疗：①经过各种诊断手段尚不能明确诊断且高度怀疑结肠肿瘤；②出现肠梗阻，进行保守治疗无效；③可疑出现肠穿孔；④保守治疗无效的下消化道大出血。

（八）病理学诊断

病理检查是诊断CC的金标准，力争在治疗前获得病理诊断。活检诊断为浸润性癌的应进行规范性CC治疗。活检诊断为高级别上皮内瘤变或黏膜内癌的病例，临床医师应当了解，受活检取材深度限制，活检病理可能不能明确有无黏膜下层或更深层的浸润。建议病理标本完善MMR蛋白表达或MSI检测以明确微卫星状态，对病理取材受限患者，如有必要，可选择外周血MSI检测明确MSI状态。转移性CRC的病理检测需明确RAS、BRAF基因状态。术前行新辅助治疗的根治术标本需做肿瘤退缩分级（TRG）描述。

CC总体诊断流程：见下图。

图 结肠癌的诊断流程

 二、直肠癌

流行病学

我国直肠癌（RectalCancer，RC）发生率与结肠癌发生率接近1：1；低位RC所占比例高，占RC60%~75%，近年来，RC比例有下降趋势；青年人RC比例高，占10%~15%。

预防与筛查

同上述结肠癌的预防与筛查

诊断

（一）临床表现

早期RC可无明显症状，病情发展到一定程度可出现下列症状：①排便习惯和性状改变；②大便逐渐变细；③直肠刺激症状；④肿瘤侵犯膀胱、尿道、阴道等周围脏器时可出现相应症状。

（二）疾病史和家族史

RC发病可能与直肠息肉、直肠腺瘤、克罗恩病、溃疡性结肠炎、血吸虫病等疾病相关，应详细询问患者相关疾病史及家族史。

（三）体格检查

一般状况评价、全身浅表淋巴结特别是腹股沟及锁骨上淋巴结情况。腹部视诊和触诊，检查有无肠型、肠蠕动波；腹部叩诊及听诊检查有无移动性浊音及肠鸣音异常。

直肠指检：了解直肠肿瘤大小、形状、质地、占肠壁周径的范围、基底部活动度、肿瘤下缘距肛缘距离、肿瘤向肠外浸润状况、与周围脏器的关系、有无盆底种植等，同时观察有无指套血染。直肠指检对了解患者肛门括约肌功能也有一定帮助。

三合诊：对女性RC患者，推荐三合诊，了解肿块与阴道后壁关系，

（四）实验室检查

①血常规；②尿常规；③粪便常规；④粪便隐血试验；⑤生化系列；⑥肿瘤标志物：RC患者在诊断时、治疗前、评价疗效时、随访时可检测外周血CEA、CA19-9；疑有肝转移建议检测AFP；疑有腹膜、卵巢转移建议检测CA125。

（五）全结肠镜检查

直肠镜适用于病变位置较低的直肠病变。疑似RC患者均推荐全结肠镜检查。包括：进镜深度、肿物大小、距肛缘位置、形态、局部浸润范围，对可疑病变必须行病理活检。肠管在检查时可能出现皱缩，内镜所见肿物远侧与肛缘距离可能存在误差，建议结合CT或MRI明确病灶部位。对病灶较小，术中可能定位困难者，术前可经内镜下注射纳米碳、亚甲蓝等染色剂进行病灶定位。有条件的，可行术中肠镜协助定位。

（六）影像学检查

1、CT

推荐胸部/腹部/盆腔增强CT检查除外远处转移，进行肿瘤初诊分期、随访、治疗的疗效评价。内容包括：①原发肿瘤的位置、侵犯范围及浸润深度；②是否伴区域或远处淋巴结转移；③是否伴远处器官转移；④随访中查吻合口复发灶及远处转移灶：⑤判断疗效；⑥是否有肠梗阻、肠套叠、肠穿孔等并发症或其他可能影响治疗决策的伴随疾病。

2、MRI

推荐MRI检查作为RC的常规检查项目。对局部进展期RC患者，需在新辅助治疗前、后分别行基线及术前MRI检查，以评价新辅助治疗的效果。推荐使用MRI结构式报告。对有MRI禁忌证的患者，可行盆增强CT检查。具体评价内容包括：①肿瘤大小、位置；②下缘距肛缘（或齿状线）的距离；③肿瘤侵犯肠管周径；④肿瘤侵犯肠壁深度；⑤有无肌壁外静脉侵犯：⑥直肠系膜筋膜的状态：⑦区域及远处淋巴结的情况；⑧是否累及肛管。

对临床、超声或CT不能确诊的肝转移瘤，或肝转移瘤数目影响到治疗决策，或CT不能确诊的直肠癌的局部复发，推荐行MBI增强检查以进一步明确，有条件医院可行肝脏特异性对比剂增强扫描。

3、超声检查

RC患者可行经直肠腔内超声检查，明确早期RC T分期，对淋巴结转移也有一定诊断价值。对影像学检查不能确诊的肝脏可疑病灶可行超声引导下穿刺，获取病理。术中超声用于肝转移灶评估和为射频消融做准备。

4、尿路排泄造影检查

不推荐作为常规检查，仅适于肿瘤较大可能侵及泌尿系统患者。

5、PET-CT

不推荐作为常规检查，对常规影像学无法确诊者可使用；对病情复杂、常规检查不能确诊、分期或可疑复发时作为辅助检查手段。对期患者，治疗目标为无疾病状态（No evidence of disease，NED）时，均需PET-CT评估。

（七）开腹或腹腔镜探查术

以下情况，建议行开腹或腹腔镜探查术明确诊断以及治疗：①经过各种诊断手段不能确诊且高度怀疑RC：②出现肠梗阻，进行保守治疗无效：③可疑出现肠穿孔：④保守治疗无效的下消化道大出血。

（八）病理学诊断

病理检查是诊断RC的金标准，是RC治疗依据。力争在治疗前获得病理诊断。指诊可及的肿瘤，如多次活检未能明确病理性质，可经肛手术获取标本明确病理诊断。活检诊断为浸润性癌的病例进行规范性RC治疗；活检诊断为高级别上皮内瘤变或黏膜内癌的病例，临床医师应当了解，受活检取材深度限制，活检病理可能不能明确有无黏膜下层或更深层的浸润。建议病理标本完善MMR蛋白表达或MSI检测以明确微卫星状态，对于病理取材受限的患者，如有必要，可选择外周血MSI检测明确MSI状态。转移性RC的病检需明确RAS、BRAF基因状态。术前行新辅助治疗的根治术标本需做肿瘤退缩分级（TRG）描述。

RC总体诊断流程：见下图。

图 RC的诊断流程

 三、肛管癌

流行病学

肛管可分为解剖学肛管和外科学肛管。解剖学肛管：指缘至齿状线的部分，平均长度约2cm；外科学肛管：指肛缘至肛管直肠环平面部分，3~5cm。肛管癌（Anal Cancer，AC）发病率低，国内数据较少，2019年美国约有8300例新发AC，约占所有消化道肿瘤的3%。虽然AC少见，但发病率在逐年上升，相比1973~1979年，1994~2000年美国男性和女性侵袭性AC发生率分别增加到1.59倍和1.84倍。AC病因尚不清楚，研究发现与人乳头瘤病毒（HPV）感染（肛门-生殖器疣），肛门性交或性传播疾病，宫颈癌、外阴癌、阴道癌，器官移植或HⅣ感染后免疫抑制剂使用、血液系统肿瘤、自身免疫性疾病及吸烟等密切相关。肛管高级别上皮内瘤变是AC的癌前病变。其病理类型大部分为鳞状细胞癌，占80%以上。其他病理类型还包括恶性黑色素瘤、肛管腺癌、基底细胞癌、间质瘤等。AC预后与原发肿瘤大小和淋巴结转移密切相关。本文主要针对肛管鳞状细胞癌和恶性黑素瘤。

预防与筛查

（一）预防措施

AC的确切病因不清，与HPV感染史密切相关。此外，也与不良性生活史、饮食因素、环境因素、遗传因素、精神状态等相关。

1、一级预防措施

（1）肛管鳞状细胞癌常见危险因素包括HPV病史、性传播疾病史、多个性伴侣和肛交、免疫抑制、既往器官移植史、吸烟等。建议保持良好生活方式。研究表明.HPV疫苗可用于预防肛管鳞状细胞癌；

（2）健康饮食习惯，合理膳食和平衡膳食，减少红肉类及腌制品摄入；注重植物饮食，增加粗粮、蔬菜、水果摄入，据排便状况调整饮食；限制酒精饮料；

（3）健康生活方式，积极锻炼，保持健康体重；养成良好作息时间；戒烟：

（4）减少环境致癌因素接触，如化学、物理、生物等致癌因素；

（5）注重自身健康管理，了解遗传、免疫、内分泌等因素的促瘤作用；

（6）健康乐观心态与良好的社会精神状态。

2、二级预防措施

早期发现癌前病变、早诊断、早治疗，减少发病率、提升治愈率

（二）筛查

不建议对全民行肛门发育不良和恶性肿瘤的普及查，建议对HIV阳性男性、与男性发生过性行为的男性、免疫功能低下患者、高度宫颈发育不良或有宫颈癌病史的女性等进行肛门筛查。筛查手段以肛门指诊和肛门镜为主。

诊断

（一）疾病史和家族史

HPV感染被认为是肛管鳞状细胞癌的首要病因，80%~85%伴HPV感染。肛门性交和多个性伴侣会增加HPV感染机会，因而亦被认为是肛管鳞状细胞癌的高危因素。其他高危因素包括肛门疣、女性宫颈癌、女性外阴癌或阴道癌、男性阴茎癌、HⅣ感染、免疫力低下、长期使用免疫抑制剂或糖皮质激素、吸烟和抑郁状态等。因此对疾病史和家族史的了解有助于诊断。

（二）临床表现

肛管鳞状细胞癌好发中老年，女性发病率略高于男性。肛管鳞状细胞癌最常见出血，常伴肛周疼痛、肛周瘙痒，肛周肿物也常见。较大肿瘤会影响肛门括约肌功能，表现肛门失禁。部分可扪及腹股沟区或肛周肿大淋巴结

（三）体格检查

体格检查包括一般状况、全身浅表淋巴结（特别是腹股沟淋巴结）检查、直肠指检。对疑似AC者必须常规直肠指检，常可扪及肿块，早期呈疣状、可活动，若形成溃疡，可有压痛。对女性应加做三合诊检查以明确有无阴道受侵和妇科疾病

（四）实验室检查

①血常规；②尿常规；③粪便常规；④生化系列；HPV、HI检测等。

（五）影像学检查

1、CT

AC患者治疗前推荐行胸、腹及盆腔增强CT检查，排除远处转移。胸、腹及盆腔增强CT评价标准同结直肠癌。当临床、超声或CT不能确诊肝转移灶，或肝转移灶数目影响治疗决策时，推荐增强MRI。有条件的可考虑肝特异性对比剂增强扫描。

2、MRI

推荐MRI作为AC的常规检查项日。盆腔MRI检查前建议肌注山莨菪碱抑制肠道蠕动（有禁忌证除外），扫描范围包括盆腔与双侧腹股沟。对有MRI禁忌证者，可行盆腔增强CT扫描。

具体评价内容包括：①肿瘤大小、位置；②与肛缘、齿状线关系；③与肛门内外括约肌、肛提肌及邻近器官（如阴道、尿道、前列腺等）的关系；④区域淋巴结及髂血管区、腹股沟、腹膜后淋巴结转移情况。

3、超声检查

肛管内超声检查推荐作为早期AC的常规检查项目，与盆腔MRI联合确定术前分期，判定是否可行局部扩大切除手术。超声检查还可用于临床怀疑肝转移时。对影像学检查不能确诊的肝脏可疑病灶，可行超声引导下穿刺获取病理诊断。

4、PET-CT

不推荐作为常规检查，对病情复杂、常规检查不能确诊或分期时，可推荐使用欧美国家普遍建议PET-CT评估AC临床分期，但不能取代常规检查

（六）病理学诊断

病理学活检是诊断肛管鳞状细胞癌的金标准，也是治疗的依据。因受活检取材深度限制，活检病理可能无法明确有无黏膜下层浸润，浸润性癌活检可能诊断为高级别上皮内瘤变。细针穿刺活检可用于证实肿大淋巴结是否转移。对女性可行宫颈脱落细胞学检查，与宫颈癌鉴别。

为确保病理学报告内容准确性，应保证标本固定及保存、取材范围、诊断规范等，推荐采用AJCC TNM分期（第八版）。

原发肿瘤（T）

Tx：原发肿瘤无法评估

T0：无原发肿瘤证据

Tis：鳞状上皮高级别上皮内瘤变（HSIL）（既往称为原位癌，鲍温病，肛管上皮内瘤变Ⅱ~Ⅲ，高级别肛管上皮内瘤变）

T1：肿瘤最大直径≦2cm

T2：肿瘤最大直径>2cm，≦5cm

T3：肿瘤最大直径>5cm

T4：肿瘤累及周围器官如阴道、尿道、膀胱

备注：直接侵犯直肠壁、肛周皮肤、皮下组织或括约肌不是T4

区域淋巴结（N）

Nx：淋巴结转移无法评估

N0：无区域淋巴结转移

N1：有区域淋巴结转移

N1a：腹股沟淋巴结、直肠系膜淋巴结、和/或髂内淋巴结转移

N1b：髂外淋巴结转移

N1c：髂外淋巴结和任何N1a淋巴结转移

远处转移（M）

Mx：远处转移无法评估

M0：无远处转移

M1：有远处转移

表AJCC第八版肛管癌分期系统对应表

cTNM是临床分期，PTNM是病理分期；前缀y用于接受新辅助治疗后的肿瘤分期（如yPTNM），病理学完全缓解的患者分期为ypT0N0M0，可能类似于0期或1期。前缀r用于经治疗获得一段无瘤间期后复发的患者（rTNM）。

肛管鳞状细胞癌诊断流程：见下图。

图 肛管鳞状细胞癌的诊断流程

CSCO结直肠癌诊疗威廉亚洲博彩公司 2025

 一、结直肠癌诊断原则

（一）无症状健康人群的结直肠癌筛查

a FIT-DNA检测价格较贵，在医疗资源比较充分时可考虑采用。对于粪便隐血阳性个体，在结肠镜之前加做粪便DNA检测可提高结肠镜的检出率。

b 对于结肠镜检查存在禁忌的个体，可采用CT结肠成像检查。

（二）诊断基本原则

1、结肠癌诊断方法

a 患者存在临床显性肠梗阻，鉴于结肠镜检查前肠道准备会加剧梗阻或造成穿孔，原则上禁止行结肠镜检查。

b 患者不具备条件，或拒绝全结肠镜检查，或结肠镜不能检查全部结肠，建议清洁肠道后腹部/盆腔增强CT行结肠检查。

c 推荐增强胸部CT诊断和鉴别诊断转移性淋巴结；推荐有条件者应用连续薄层横轴位、冠状位和矢状位重建图像诊断和鉴别诊断肺转移瘤。建议增强腹部及盆腔CT诊断卵巢转移和腹膜腔种植转移。

d 患者存在静脉造影的禁忌证，推荐非增强胸部CT及腹/盆腔增强MRI。

e CT不能确定诊断卵巢转移时，建议盆腔MRI或妇科超声协助诊断，MRI建议包含T₂加权（T₂ weighted imaging，T₂WI）、扩散加权（diffusion-weighted imaging，DWI）以及多期T₁加权增强成像序列。

f CT确诊肝转移瘤困难或需行局部治疗及改变治疗决策时，建议行肝脏MRI，且包含T₂WI，DWI以及多期T₁加权增强成像序列，用于确定肝转移瘤数目、大小及分布；有条件者可直接选择肝脏细胞特异性造影剂增强MRI，该方法有助于检出1cm以下病灶，特别是化疗后CT所不能显示的转移瘤。

g 有条件者可行肝脏超声造影或术中超声造影明确诊断肝转移瘤，特别是化疗后CT所不能显示的转移瘤。

h 临床怀疑转移但其他影像检查无法确诊或重大治疗决策前（例如：患者存在治愈性治疗机会时），PET/CT可用于发现可能存在的转移灶，特别是肝脏以外转移瘤，从而避免过度治疗；但不推荐PET/CT作为结肠癌诊断的常规检查。

i 肛门指检能提供盆底是否存在肿瘤性病变征象，是腹膜转移的特异性临床征象。

2、直肠癌诊断方法

a~h同上述结肠癌注释。

i 尽管不能作为诊断的客观依据，但强调临床医师对所有怀疑直肠癌患者行肛门指诊。

j 诊断直肠癌cT₃及以上分期、cN分期、直肠系膜筋膜（mesorectal fascia，MRF）、癌结节（tumor deposit，TD）、壁外血管侵犯（extramural vascular invasion，EMVI）和肛管结构推荐小FOV高分辨率T₂非脂肪抑制序列且垂直于肿瘤长轴，推荐结合矢冠轴位共同确定cT分期。直肠内置超声及MRI诊断直肠癌cT分期皆优于CT，cT₂及以下分期直肠内置超声优于MRI，但近年来MRI诊断能力显著提升。

k 患者存在MRI扫描禁忌证时，建议行盆腔平扫及增强CT。

附录1 直肠-肛管癌影像诊断内容

a 至今尚无统一的直肠定义，各专业可根据临床目的采用不同定义。例如，根据2018年NCCN威廉亚洲博彩公司 第二版直肠定义，MRI正中矢状位骶骨岬与耻骨联合上缘连线以下为直肠。

b 直肠癌位置与风险度分层、治疗决策和手术方式密切相关；鉴于与病理环周切缘的密切关联性，推荐放射科医师标注直肠癌与耻骨直肠肌间距离和累及象限，特别是前1/4象限（顺钟位10点~2点）。

c 直肠癌cT_4a期：直肠癌侵犯脏层腹膜而与MRF距离>1mm，诊断为T_4a伴MRF-；直肠癌侵犯脏层腹膜且在无脏层腹膜覆盖的区域同时与MRF距离≦1mm或侵犯MRF，诊断为T_4a伴MRF+。

d 直肠癌cT_4b期：直肠癌侵犯盆腔脏器及结构，包括盆腔脏器（输尿管膀胱尿道、前列腺精囊腺、子宫宫颈阴道卵巢、小肠及结肠等）、直接侵犯而非血行转移盆腔骨骼、盆底肌肉（坐骨尾骨肌、梨状肌、闭孔肌、肛提肌、耻骨直肠肌、外括约肌等）、盆底神经、骶棘或骶结节韧带、直肠系膜外血管、脂肪等结构。

e 直肠癌cN分期：临床诊断的淋巴结转移依据，包括短径≥5mm，形态不规则、边界不清楚（被膜侵犯）、信号/回声不均匀；区域淋巴结包括直肠系膜、乙状结肠系膜远端、直肠上动静脉旁、髂内淋巴结，报告为cN分期；非区域淋巴结包括髂外、髂总、闭孔及腹股沟淋巴结，报告为cM分期；如为直肠癌向下侵犯肛管达齿线（耻骨直肠肌）以下，腹股沟淋巴结考虑为区域淋巴结，报告为cN分期；推荐放射科医师标注淋巴结位置。

f 侧方淋巴结：下段直肠癌或cT_3~4等可被考虑为侧方淋巴结转移的高风险因素；新辅助治疗前，研究提示短径≥7mm作为侧方淋巴结转移诊断阈值；新辅助治疗后，侧方淋巴结显著缩小或消失，则肿瘤残留概率低；新辅助治疗后髂内淋巴结≥4mm或闭孔淋巴结≥6mm是侧方淋巴结复发的高风险因素。

g 癌结节（tumor deposit，TD）：TD与直肠癌患者生存预后存在显著关联性，但与完全被肿瘤侵犯的淋巴结鉴别诊断困难，因此推荐有条件者予以评价。

h MRF：直肠癌原发灶、直肠系膜内转移性淋巴结、TD及EMVI仅与MRF距离≤1mm，但未见侵犯脏层腹膜，诊断为T₃伴MRF+；直肠癌原发灶侵犯MRF以外结构，诊断为T_4b；

i 安全手术切除平面：手术前需高分辨率MRI扫描确定直肠癌或癌组织所累及的解剖层面，包括MRF、内括约肌、内外括约肌间隙、外括约肌、耻骨直肠肌及肛提肌；推荐于影像可见的MRF区域标注MRF+/-；推荐根据平行于肛管的冠状位，判断并标注下段直肠癌或肛管癌所累及解剖层次，如累及内括约肌、内外括约肌间隙和/或外括约肌记录为anal+。

附录2 ESMO-2017 威廉亚洲博彩公司 提出直肠癌风险度分层：

1.极低度风险：cT₁，SM₁，cN_0。

2.低度风险：cT₁~cT₂，中/高位T_3a/b，cN₀（或高位cN₁）；MRF-；EMVI-。

3.中度风险：极低位^a/中/高位cT_3a/b，未累及肛提肌；cN₁~N₂（非结外种植）；MRF-；EMVI-。

4.高度风险：cT_3c/d或极低位，未累及肛提肌；cN₁~N₂（结外种植）；MRF-；EMVI+。

5.极高度风险：cT₃并MRF+；cT_4b，累及肛提肌；侧方淋巴结+。

a 至今尚无极低位直肠癌诊断标准。

附录3 评价直肠癌-肛管癌放化疗效果的影像诊断内容

a 推荐直肠癌治疗前后的盆腔MR影像扫描参数及角度保持一致；可于检查前清洁直肠并灌入适量超声用凝胶以减少DWI伪影。

b 根据TNT、巩固化疗及免疫治疗等方法差异，以及为实现更高比例的病理完全缓解或实施等待观察策略，推荐放化疗结束后约8周第一次影像评价，如判断为接近cCR或期望实施等待观察策略推荐于6~10周再次评价。

c 推荐结合多角度扫描测量肿瘤最大长径和最大厚度；于肿瘤轴位逐层勾画仅包含肿瘤的面积后计算体积。

d T₂WI非抑脂及DWI序列示原肿瘤区域、TD及EMVI存在肿瘤与纤维信号混杂即为不完全缓解；原转移性淋巴结短径仍≥5mm即为不完全缓解；原肿瘤灶、TDEMVI及淋巴结存在黏液成分将难以与肿瘤相区分。

e MRI诊断cCR影像特征并不能达成广泛一致，但原肿瘤原发灶、TD和EMVI于T₂WI非抑脂及DWI序列中未见肿瘤信号或仅残留1~2mm纤维组织，以及原淋巴结消失或短径小于5mm是绝大多数研究诊断cCR时采用的特征。

f ymrMRF/anal+：直肠癌原发灶、直肠系膜内转移性淋巴结、TD及EMVI残存肿瘤信号；大块纤维组织；原含肿瘤部分DWI高信号与MRF/anal距离≤1mm。

g 安全手术切除平面：手术前需根据ymrMRF/anal确定安全手术切面。

附录4 推荐直肠癌或肛管癌结构化报告所包含的内容和结论

1.放化疗前报告内容：肿瘤下缘与外括约肌下缘连线及耻骨直肠肌下缘折线距离、肿瘤所处象限；肿瘤浸润深度及与周围结构及脏器的相对关系；区域淋巴结位置、大小及数目；EMVI评分；MRF+/-或anal+/-；侧方淋巴结大小及数目；非区域淋巴结位置、大小及数目；肝转移、腹腔种植转移、肺转移等远处转移状况；相关血管及肠管解剖变异等。

2.放化疗前报告结论：直肠癌cT分期；cN分期；EMVI+/-；MRF+/-；anal+/-；侧方淋巴结+/-；（需报告非区域淋巴结转移）。

3.放化疗后报告内容：治疗后残存肿瘤下缘与外括约肌下缘连线及耻骨直肠肌下缘折线距离、所处象限；残存肿瘤浸润深度及与周围结构及器官的相对关系；区域淋巴结转移位置、大小及数目变化；EMVI评分；MRF+/-或anal+/-持续阳性/阳性退缩为阴性；侧方淋巴结位置、大小及数目变化；非区域淋巴结转移位置、大小及数目变化；肝转移、腹腔种植转移、肺转移等远处转移状况；相关血管及肠管解剖变异等。

4.放化疗后报告结论：直肠癌ymrcT分期；ymrcN分期；ymrEMVI、ymrMRF、ymranal，以及侧方淋巴结持续阳性/阳性退缩为阴性/持续阳性（需报告非区域淋巴结变化）。

3、病理学诊断原则

a 所有标本应及时固定（离体30分钟内固定最佳），使用新鲜的3.7%中性缓冲甲醛固定液，固定液的量应为组织的10倍，固定时间8~48小时。

b 标本应由内镜或手术医师充分展开，黏膜面向上，在标本边缘用大头针固定于软木板或泡沫板上钉板固定。应每隔2~3mm垂直于黏膜面切开全部取材。

c “腺瘤伴浸润性癌”是指腺瘤含有穿透黏膜肌层浸润到黏膜下层的腺癌（pT1）。“腺瘤伴高级别上皮内瘤变”包括腺瘤伴重度异型增生、原位癌和黏膜内癌。“高级别腺癌”“肿瘤距离切缘小于1mm”“脉管侵犯”和“高级别（3级）肿瘤出芽”为预后不良因素。

d 根治术标本，通常沿肿瘤对侧剪开肠管后固定，建议钉板固定。

e 全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）的直肠癌标本，系膜完整性评估标准见附表1。

附表1 直肠系膜完整性的判定标准

f “环周切缘”是指没有腹膜覆盖的肠壁“基底”切缘，建议手术医师在环周切缘处涂色或加以标识。“环周切缘阳性”是指肿瘤距离切缘≤1mm。

g 淋巴结按淋巴引流方向进行取材并分组（肠旁、中间、中央），未经新辅助治疗的根治术标本，检出淋巴结总数原则上不少于12枚。若第一次未找到12枚淋巴结，建议复检。

h 结直肠癌组织学分型参考WHO消化系统肿瘤分类2019版（附表2）。绝大部分结直肠癌是非特殊类型腺癌。特殊类型的腺癌，除了具有独特的形态学表现外，也具有特殊的临床和分子病理特点，应明确具体类型。例如黏液腺癌，细胞外黏液湖超过病变50%，MSI比例高于非特殊类型，转移性患者对系统性化疗不敏感。印戒细胞癌，大于50%的肿瘤细胞呈印戒样，分期矫正后的预后比非特殊类型和黏液腺癌差，MSI比例高，与Lynch综合征相关性高，可能对免疫治疗敏感。髓样癌，具有泡状核的癌细胞和显著的淋巴细胞和中性粒细胞浸润，一般CDX2和CK20缺失，MSI比例高且常合并BRAF突变，预后良好，可能对免疫治疗敏感。

附表2 结直肠癌WHO组织学分型

i 组织学分级包括传统的4级分法和WHO分类的2级分法，基于腺体形成的程度（附表3）。

附表3 组织学分级与组织学分型的关系

j TNM病理分期（pTNM）采用AJCC/UICC第8版。pTNM前加前缀m、r和y分别代表多发性原发肿瘤、复发性肿瘤和治疗后肿瘤的TNM病理分期。

k 肿瘤退缩分级（TRG）的病理学评估依据残留肿瘤成分以及纤维化程度进行分析。推荐使用AJCC第8版TRG评分系统（附表4）。

附表4 TRG评分

l 根据鉴别目的选取，结直肠腺癌典型的免疫表型为CK7-/CK20+/CDX2+。

m 错配修复（MMR）蛋白的检测：免疫组织化学方法检测4个常见MMR蛋白（MLH1、MSH2、MSH6和PMS2）的表达，阳性表达定位于细胞核。任何1个蛋白表达缺失为dMMR（错配修复功能缺陷），所有4个蛋白表达均阳性为pMMR（错配修复功能完整）。

n 微卫星不稳定性（microsatellite instability，MSI）：建议采用美国国家癌症研究院（National Cancer Institute，NCI）推荐的5个微卫星检测位点（BAT25、BAT26、D5S346、D2S123和D17S250）。判断标准为3级：所有5个位点均稳定为MSS（微卫星稳定）、1个位点不稳定为MSI-L（微卫星低度不稳定）、2个及2个以上位点不稳定为MSI-H（微卫星高度不稳定）。MSI多由MMR基因突变及功能缺失导致，也可以通过检测MMR蛋白缺失来反映MSI状态。一般而言，dMMR相当于MSI-H，pMMR相当于MSI-L或MSS。dMMR/MSI-H的结直肠癌治疗具有特殊性。

o RAS和BRAF基因突变检测：检测位点包括KRAS和NRAS基因的第2、3、4号外显子及BRAF基因的V600E。结直肠癌原发灶与转移灶的RAS和BRAF基因状态一致性较好，基于样本的可获取性，原发灶及转移灶均可进行检测。当原发灶和转移灶对治疗反应不一致时，建议对原发灶和转移灶都进行检测。除在转移性结直肠癌中具有疗效预测作用以外，RAS和BRAF基因状态对结直肠癌患者也具有预后指导意义。

p 基因突变检测可采用DNA直接测序法或ARMS法。对于KRAS突变检测，除了第2、3、4号外显子外，还需注意检测方法是否覆盖其他重要的基因突变区域和突变形式（如G12C、G12D突变形式）。如果AMRS法检测到涵盖有G12C和G12D管阳性时，应进一步用单管单位点ARMS或Sanger测序进一步明确其突变的形式，以更好指导后续治疗。通量更高、速度更快的高通量测序技术（high-throughput sequencing）或称二代测序技术（next-generation sequencing technology，NGS）也逐步运用于临床基因检测。使用获得认证的NGS技术平台和检测产品，经过严格的质量控制，执行规范的操作流程，才能确保检测结果的准确性。建议在检测报告中明确基因状态（如野生、突变或可疑）。使用NGS等定量检测方法检测RAS和BRAF基因突变时，建议以5%作为突变丰度的截断值。

q 肿瘤出芽是指在浸润性癌的浸润侧前沿，间质内散在的单个肿瘤细胞或≤4个肿瘤细胞的细胞簇。研究表明，肿瘤出芽是Ⅱ期结直肠癌预后相关指标。在pT₁结直肠癌中，高级别肿瘤出芽与淋巴结转移风险增高有关。2017年发表的《基于肿瘤出芽国际共识（ITBCC）2016》得到较为广泛的认同，可参照该共识对结直肠癌肿瘤出芽进行分级和报告。肿瘤出芽分级为三级分法，具体方法为：在20倍目镜（0.785mm）下选定一个热点区域进行瘤芽计数，0~4个为1级（低级别），5~9个为2级（中级别），≥10个为3级（高级别）。

r 抗HER-2治疗和NTRK抑制剂的使用在结直肠癌治疗中得到越来越多的重视。有条件的情况下，对标准治疗后失败的结直肠癌患者可以进行HER-2状态和NTRK基因融合的检测。HER-2状态的检测方法类似乳腺癌和胃癌，可以采用免疫组织化学和荧光原位杂交（FISH）的方法。目前结直肠癌HER-2阳性的判断标准仅来自临床研究，尚未建立经过权威机构认证的伴随诊断的判读标准。在一项已发表的、结果为阳性的临床研究中，免疫组织化学检测HER-2阳性定义：大于50%的肿瘤细胞呈现3+阳性（细胞膜的基底和侧边或整个胞膜呈强阳性着色）；HER-2评分为2+的患者应通过FISH检测进一步明确HER-2状态，HER-2基因扩增的阳性定义为大于50%的肿瘤细胞HER-2/CEP17比值≥2.0。NTRK基因融合在结直肠癌中非常罕见，发生率约为0.35%，仅限于RAS和BRAF野生型的结直肠癌，且绝大多数为dMMR/MSI-H的结直肠癌。检测NTRK基因融合的方法有多种，免疫组织化学染色是一种快速、经济的初筛方法，但对NTRK基因融合仍需使用FISH或NGS方法进行验证。使用获得认证的技术平台和检测产品，经过严格的质量控制，执行规范的操作流程，才能确保检测结果的准确性。

s 循环肿瘤DNA（ctDNA）检测在复发风险预测，微小残留病灶（MRD）评估，从而更早提示肿瘤复发，对Ⅱ期结肠癌患者危险度精确分层从而指导化疗运用等方面发挥了重要作用。基于全外显子测序肿瘤组织突变的tumor-informed（定制化panel）方案相对于tumor-agnostic（固定panel）方案具有更高的灵敏度和特异性，优先推荐。实际工作中需运用经过临床验证的方法。

 二、遗传性结直肠癌筛检和基因诊断原则

遗传性结直肠癌筛检和基因诊断原则

a 关注息肉的病理类型，如幼年性息肉、错构瘤性息肉、锯齿状息肉，警惕除FAP外其他结直肠息肉病综合征。

b 对于FAP患者，可建议根据息肉数量和分布范围行预防性肠道切除术，可选择的术式包括全大肠切除术联合回肠末端造瘘术（TPC+EI）、全大肠切除术联合回肠储袋肛管吻合术（TPC+IPAA）和全结肠切除术联合回肠直肠吻合术（TAC+IRA），上述3种术式各有优缺点，可根据患者对器官功能保留和生活质量需求选择使用。直肠腺瘤数目是FAP患者选择何种术式的重要因素之一，对于直肠腺瘤数目<20个的FAP患者适宜选择TAC+IRA、而≥20个的患者可能需要TPC+IPAA或者TPC+EI。

c 对于有生育需求的患者和突变携带者，推荐咨询生殖遗传相关专家，以及完善胚胎植入前遗传c学检测。

附1 家族性腺瘤性息肉病（FAP）遗传基因筛检流程

附2 Lynch综合征家系遗传基因筛检方案1

附3 Lynch综合征家系遗传基因筛检方案2

参考文献及书籍：

1.中国临床肿瘤学会威廉亚洲博彩公司 工作委员会. 中国临床肿瘤学会（CSCO）结直肠癌诊疗威廉亚洲博彩公司 2025[M]. 北京 ：人民卫生出版社， 2025.

2.《中国肿瘤整合诊治威廉亚洲博彩公司 （CACA）结直肠癌（2025版）》