急性闭塞的前降支切割球囊扩张后破裂球囊封堵成功
2025-01-06 DrKing道金医学 DrKing道金医学 发表于陕西省
37 岁男性突发胸痛胸闷急诊入院，确诊急性广泛前壁 ST 段抬高型心肌梗死，冠脉造影前降支中段闭塞，PCI 术中前降支破裂，术后介绍用药情况，术者总结预防及处理冠脉穿孔等要点。
01 病例资料
患者男性，37岁，因突发胸痛、胸闷90分钟急诊入院。
患者于2023-03-26 14:00无诱因出现胸痛、胸闷，呈持续性、压榨性疼痛，休息后无缓解。
15:26 到达医院大门
15:28 首诊医师接诊
15:31 行首份心电图示急性心肌梗死
15:37 给予口服阿司匹林肠溶片300mg、替格瑞洛片180mg、阿托伐他汀钙片40mg
15:40 给予普通肝素4000U 静脉注射
急诊行冠状动脉造影术
既往冠心病、糖尿病病史；否认高血压。
吸烟16年余，约8支/日。
02 体格检查
入院查体：心率70次/分，血压105/71mmHg。
神志清，双肺呼吸音粗，双肺底未闻及干湿啰音，听诊心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹部未见明显异常，双下肢无水肿。
急诊心电图：
03 辅助检查
肌钙蛋白I 0.017ng/ml
CK-MB 4.13ng/ml
Myo 195ng/ml
NT-proBNP 29.08pg/ml
04 初步诊断
冠心病
急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死
心功能Ⅰ级（Killip分级）
05 急诊冠脉造影
前降支中段完全闭塞。
右冠脉造影正常，右冠脉没有给前降支提供逆向供血。
06
治疗过程
JL 3.5指引导管到位，导丝通过前降支闭塞段，2.0×15mm球囊12atm扩张。
冠脉内推注替罗非班6ml，前降支恢复3级血流，局部长段残余狭窄。
3.0×10mm非顺应性球囊14atm扩张4次，冠脉内推注硝酸甘油200μg，前降支恢复3级血流。
3.0×10mm切割球囊切割12atm 4次，造影后发现前降支破裂，造影剂外漏。
2.0×15mm球囊10atm多次封堵破口后造影，未在见造影剂继续外漏。
术后多次行心脏彩超检查未见心包积液。
07 术后用药
氯吡格雷75mg qd
阿托伐他汀钙片20mg qn
单硝酸异山梨酯片20mg qd 口服
味塞米片20mg qd 口服
螺内酯片20mg qd 口服
08 术者总结
1. 识别高危因素患者，并优化PCI操作，是预防冠脉穿孔发生的关键。
2. 对钙化、偏心、弥漫病变，选择匹配球囊、支架，避免高压力反复多次扩张钙化病变部位，可采取先旋磨后扩张的方法。
3. 及时发现处理冠脉破裂是提高抢救成功率的关键；Ellis Ⅲ型的冠脉破裂立即持续低压力球囊扩张仍是紧急救治的措施之一（文献报道：成功率达54.5%～72.7%）。
4. 据破口大小、出血速度、血流动力学状态需决定鱼精蛋白肝素对抗、心包穿刺置管引流、栓塞、覆膜支架及紧急外科手术等治疗。
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