特别关注｜胆道结石与胆源性胰腺炎的关系

急性胰腺炎是临床上最常见的急腹症之一，多由胆系疾病、高脂血症、酒精、手术与创伤、药物、十二指肠降段疾病等因素引起。根据病因不同又将胰腺炎分为胆源性胰腺炎和高甘油三酯血症性胰腺炎等；胆囊结石、胆管结石，胆道感染、异常的Oddi括约肌痉挛、十二指肠乳头压迫、狭窄、胆胰汇合部异常等是胆源性胰腺炎常见的致病因素，其中胆石症及胆道感染是导致胆源性胰腺炎最主要的病因，占所有病因的40%～60%。结石所在的部位、结石大小及形状等因素与胆源性胰腺炎的发病率及严重程度密切相关。熟悉胆道结石与胰腺炎的关系，对于临床诊治急性胰腺炎有很大的帮助。本文对胆道结石与胰腺炎关系的研究进展作一综述。

1胆源性胰腺炎的病因及发病机制

胆石症是急性胰腺炎的主要病因，“胆石通过学说”与“共同通道学说”是胆源性急性胰腺炎的主要发病机制（图1），即胆管和胰管在胆总管末端构成共同出口，胆管结石嵌顿于胆总管末端，从而引起胆道及胰管内压力升高，胆汁或胆汁内的细菌和炎性介质返流入胰管，致使胰酶在胰管内激活，进而导致急性胰腺炎的发生。除此之外，有观点认为胆囊或胆管内结石，移入或通过十二指肠乳头进入十二指肠时，可致Oddi括约肌水肿、痉挛，引起功能性梗阻，导致急性胆源性胰腺炎（ABP）发生。亦有观点认为，胆道炎症及其毒素、游离胆酸、非结合胆红素、溶血卵磷脂等炎性物质，通过胆胰间淋巴管交通支扩散至胰腺，引起ABP。

图1  胆源性胰腺炎发病机制

2结石大小与胆源性胰腺炎的关系

胆道结石的直径与胰腺炎的发生率有明显的相关性，只有一定大小的结石才能引起胰腺炎，结石直径过大或过小会使胰腺炎的发生率降低。

2.1   胆囊结石大小与胰腺炎的相关性

目前研究发现胆囊结石的大小与急性胰腺炎的发生率关系密切，结果显示84%的ABP患者胆囊内结石至少有1块结石直径<5 mm；同时该研究发现如果有1块结石直径<5 mm，其发生胆源性胰腺炎的概率提高至4倍以上。随着超声内镜和内镜逆行胰胆管造影的应用，有研究发现过去归为原因不明的“特发性胰腺炎”很多是由被称为淤泥的微小结石引起的。结石直径过大，胆囊收缩可能将其嵌顿在胆囊管中，无法通过胆囊管排入到胆总管内；即使大的结石能通过胆囊管进入胆总管，结石也可能将胰管开口一起堵塞，胆汁无法通过胰管开口反流入胰管，而直径较小的结石则易排入胆总管，导致胆汁、胰液等内容物反流，进而引发急性胰腺炎。

2.2   胆管结石大小与胰腺炎的相关性

Hogan观察了752例胆管结石患者，结果显示结石直径<3 mm者胰腺炎发生率为22%，结石直径>20 mm者发生率仅为1%；Kim等研究发现，直径<5 mm的胆管结石诱发胆源性胰腺炎的概率明显增高，表明随着结石直径变大，胰腺炎发生概率逐渐降低。其机制一方面是因为若胆管结石直径过大，结石与胆管壁紧密相贴，不易活动或脱落，导致胆总管梗阻与反流诱发胰腺炎的概率就会大大降低；另一方面是因为共同通道的长度一般约5 mm，若结石长于共同通道的长度时，胆总管末端的结石堵住了胰管在胆总管内开口，胆汁等无法通过胰管开口进入胰管诱发胰腺炎的发生。

3结石存在的部位与胆源性胰腺炎的关系

“胆石通过学说”与“共同通道学说”解释了胆源性胰腺炎的发病机制，胆总管末端的梗阻与内容物反流激活胰酶是最关键一环。不同部位的结石引起胰腺炎的发病率亦不同。杨凯等研究发现胆囊结石较肝胆管结石更易诱发胆源性胰腺炎。胆囊结石患者多数营养状态较好，长期富蛋白、脂肪膳食使胰蛋白酶原、脂肪酶原等分泌旺盛，富酶原的胰液中胰蛋白酶原容易被激活，同时胆囊结石易脱落进入胆总管而引起急性胆石性胰腺炎（AGP）；而肝内胆管结石患者则与之相反，故而较少引起AGP。

叶丽萍等和王枚等研究了胆总管不同部位的结石与胰腺炎发生率的关系，其发生率以壶腹部为最高，其次为胆总管下段，再次为胆总管上段，这是因为壶腹部、胆总管下段结石往往在胆胰管汇合处下部，较胆总管上段结石易引起十二指肠乳头水肿、狭窄，导致胆汁、胰液通过共同通道反流，更容易诱发ABP。

4结石形状、质地与胆源性胰腺炎的关系

结石呈球状的ABP发生率最高，明显高于不规则形或桑椹状结石。桑葚状或不规则形结石由于表面粗糙不易下滑进入胆总管下段或壶腹部，而球状结石表面光滑更容易移动入胆道，甚至胆总管末端、壶腹部，引起胆总管末端梗阻，造成胆胰反流，诱发胰腺炎的发生。

结石的质地与胰腺炎的发生亦有一定的关系，质地软而易碎的结石患者发生ABP的比例较高。软而易碎的结石，塑形能力强，受到外力作用更易变成所在管道的形态，可形成完全的充盈性阻塞，造成胆总管的梗阻。

5结石的数目与胆源性胰腺炎的关系

普遍观点认为胆囊结石数目与胰腺炎发生率有明确的相关性，多发性胆囊结石导致的胰腺炎发生率显著高于单发性胆囊结石；胆囊结石个数>20者，继发急性胰腺炎的危险性显著增加，比其他患者风险要超出3倍以上。胆囊结石数量越多，在胆囊收缩期间，结石掉落入胆总管的概率及嵌顿壶腹部的机会就会越大；同时经常性的排石可引起共同通道受损、胰胆管压力增高，最终导致ABP的发生。而胆总管结石的数目与胰腺炎发生率无关，原因主要有：胆源性胰腺炎中结石从乳头排出是普遍现象，胆总管内的很多微小结石在影像学检查发现之前已从十二指肠乳头排入肠道排出，造成了一种结石数目不多的假象，同时只要有一枚结石嵌顿胆总管下端及壶腹部就足以引起反流、激活胰酶而造成胰腺炎的发生。

6胆石嵌顿持续时间、胰管内压力与胆源性胰腺炎的关系

胆总管梗阻持续的时间与胰腺炎的严重程度仍存有分歧，多数观点认为壶腹部梗阻的持续时间与ABP的严重程度呈正相关，胆石嵌顿小于48 h，很少发生重症急性胰腺炎，而胆石嵌顿大于48 h者几乎均为重症急性胰腺炎；而少数研究进行的动物实验略有不同，相比连续胆总管梗阻3天的实验动物，胆总管短暂、重复梗阻引发的胰腺炎的严重程度更高。

对胰管梗阻时间、胰管压力与胰腺炎病情严重程度的关系亦存有争议。一部分研究发现随着胰管梗阻时间的延长，胰腺炎症逐渐加重，病死率逐渐升高；随着胰管内压力上升，胰血流量显著下降，周围血淀粉酶明显增高，胰组织炎症加重，结果表明胰管梗阻持续的时间和胰腺管内压力的高低与胰腺炎病情严重程度有关。另一部分研究发现用低压逆行胰管灌注复合液，产生以水肿为主的轻症胰腺炎，持续维持低压、延长时间亦不产生重症胰腺炎；而用高压逆行胰管灌注复合液，维持10 min就会造成重症胰腺炎的发生，维持高压、延长时间并不加重病变。这些研究认为胰管压力是形成ABP病理类型的关键性因素，是产生重症胰腺炎的主要发病机制，而胰管梗阻持续时间与疾病严重程度无明显关系。

7小结

胆道结石是引起胆源性胰腺炎的主要病因，梗阻与反流是其启动的关键环节，胆道结石的部位、大小、形状、质地、梗阻持续的时间、胰管内的压力等与胰腺炎的发生及严重程度有一定的关系，但多为单中心、小样本研究，大样本多中心研究较少，尤胆囊管和胆总管的长度与胰腺炎的关系研究较少，值得进一步研究。

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https://www.lcgdbzz.org/cn/article/doi/10.12449/JCH241031