病例分享：这位浙大教授的肺多发结节临床决策值得反思与总结

前言：肺结节的诊疗什么最重要？手术技术当然重要、手术方式的选择也很重要、手术时机的把握同样重要、对于多发结节切哪些留哪些也是非常重要，但我一值认为：术前诊断与临床决策的思路最为重要！就如简单楔形切除能解决的，若决策思路有偏差做了肺段或联合亚段切除，虽然技术本身更类高大上，但对患者的创伤以及经济花费，加上后续能再手术的可能性方面都是不利的；再如手术的推迟可能延误病情，手术的过早又存在过度治疗，同样需要医生精准把握才行。可是目前的肺结节诊疗真的你去看十个医生，可能不一定有两个完全一样的意见的，患者更不知道该听谁。今天分享的这位结友是浙大的一位教授，在朋友的介绍下找我看时，由于他左上叶有三处病灶，其中A病灶存在已经好几年，实性伴空泡征；B病灶也存在好几年，淡磨玻璃密度可位置比较差；C病灶是新发现的，实性伴空泡征，形态又与A病灶类似。我说了我的意见后，结友再到某省级医院再去就诊，给的意见是同意叶建明的意见也主张手术，需要肺段切除。结友想来想去最后仍回到市一医院来找williamhill asia 团队手术，放弃省级医院教授选择市一医院，这是缘何？

病史信息：

主  诉：CT发现肺结节6年。

现病史：患者6年前于当地医院体检，行胸部CT提示肺部结节，平时无明显症状，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛骨痛等不适，未予治疗。2025.3.21日于市肿瘤医院复查胸部（含纵隔）CT平扫+高分辨靶扫描：1 【靶结节1】左肺上叶下舌段微小结节，LUNG-RADS4a，考虑腺体前驱病变，建议隔6个月复查。2 【靶结节2、3】左肺上叶尖后段类结节，LUNG-RADS4a，慢性炎症可能性大，建议复查，以除外其它。3 两肺多发微小结节、部分钙化，LUNG-RADS 2，建议年度复查。现患者未见明显不适，为求进一步诊治来我院门诊就诊，拟“肺部阴影”收入我科。

影像展示与分析：

先看2019年5月时的影像报告及胶片图像：

当时报告示左上叶尖后段胸膜下微结节，直径约6毫米，左上叶舌段有磨玻璃结节灶，直径约4.4毫米。

磨玻璃灶实在太小太淡，胶片上看不出来，所以没法翻拍。上图是尖后段实性的结节灶（以下称病灶A）。

后续随访病灶的情况：

2020年6月时病灶A实性伴小空泡征，邻近胸膜似略有增厚，整体轮廓较为清楚，缺乏收缩力，也没有明显毛刺。

病灶B位于舌段，心缘旁，密度甚淡，但轮廓与边界较清，考虑是肿瘤范畴的，可这种淡磨玻璃以肺泡上皮增生或不典型增生可能性较大。

局部放大后病灶轮廓与边界还是挺清楚的，表面出不平。

2024年5月病灶A与前相仿，仍觉得缺乏收缩力，膨胀感也不明显。但显然好转是没有的。

回顾去看后来新增病灶C的这个位置，24年5月时略有异常的。

病灶B仍是淡磨玻璃结节，与前相仿。

局部放大后病灶似乎有微小血管进入，整体轮廓较前略显清楚，考虑不典型增生或原位癌可能性较大。

再来看2025年3月复查的影像信息：

病灶C开始出现，实性，轮廓与边界清，中间有空泡征。宽的基底与胸膜接触。

边缘缺乏膨胀感，收缩力不明显，灶内空泡征明显。

灶内空泡有些像蜂窝状。

有的囊腔壁显得厚一点，并有微细血管进入的样子。另病灶A出现，也是实性的。

病灶C边缘区也不太致密，病灶A此层仍实性，缺乏收缩力与膨胀性，与胸膜接触面较广。

病灶C几乎不见了，病灶A灶内开始出现空泡。

病灶A的壁相对较为均匀，与胸膜间略有少许磨玻璃的样子。

病灶A边缘区域的样子，空泡仍明显。

病灶B仍是淡磨玻璃密度。

新增的病灶C靶重建图像：

微血管进入，灶内空泡有分隔，壁实性，与胸膜接触面宽，整体收缩力与膨胀性不明显。

明显血管进入，表面稍不光滑，与胸膜之间有少许磨玻璃密度，整体轮廓是较为清楚的。

灶内空泡征，与胸膜之间没有间隙，但也没见到胸膜牵拉，整体不是太致密。

血管进入以及灶内多个小空泡，宽的接触面与胸膜相贴，少许很淡的磨玻璃成分。

边上有淡磨，显糊，灶内有多发小空泡，与胸膜间没有间隙。

病灶不太致密，空泡内壁欠光滑，边缘有少许瘤肺边界欠清的淡磨成分。

似乎略显有晕，大部分为实性密度。

病灶边缘不是太光滑，整体不太致密，灶内空泡明显。

实性部分感觉密度过高。

实性为主，灶内空泡，与胸膜贴得近。

灶内空泡怎么有点像细支气管分叉似的。与胸膜接触面宽且缺乏收缩力。

有多支微小血管进入，整体缺乏收缩力。

病灶B靶重建图像：

病灶纯磨密度，但有微细血管贴边，整体轮廓与边界清。

密度虽低但不是很均匀。

灶内似乎有微血管的样子。

部分边缘有细毛刺征，血管贴边明显，整体是淡的纯磨密度。

微小血管多支进入或穿行。

密度淡而边缘不光滑，整体轮廓清。

血管弯征以及边缘细毛刺征。

病灶A靶重建图像：

病灶实性，没有钙化，与胸膜接触面广，整体缺乏收缩力与膨胀感。

有血管进入，血管较为纤细。

病灶边缘较为光滑平直，整体缺乏收缩力，实性密度。

血管进入，灶内开始出现小空泡，与胸膜接触面广。

小血管进入，整体轮廓较清，显得缺乏收缩力。

表面不平有小的棘突，有小血管进入，整体轮廓清。

血管进入明显，与胸膜之间没有缝隙。

临床考虑：

1、诊断问题：病灶A持续存在已经6年，这种密度如果是恶性的，进展增大要更加明显些，这么多年仍只略有增大，与恶性是不符合的，而且整体上看缺乏膨胀性与收缩力，虽有血管进入伴异常增粗不明显，关键是随访进展太缓慢，所以考虑肉芽肿性炎或慢性炎可能性大些；病灶B是磨玻璃密度的，持续存在，并有增大进展，当然进展是很慢的，直到现在仍无实性成分，但有血管进入与穿行，虽血管无明显异常增粗，但总体对比早些年的，这病灶还是略有进展的，之前考虑肺泡上皮增生可能性大，现在考虑原位癌或不典型增生可能性大些；病灶C是开始没有的，2024年5月时回头看是有一点了的，此灶约10个月时间那是明显增大进展的。但此灶的影像表现也并不是典型恶性的表现，再加上整体形态与病灶A比较像，所以倾向同样性质也是慢性炎或肉芽肿性炎的可能性大些。可如果是肉芽肿性炎并与病灶A是一样的，为什么前后相差5年出现呢？此灶若与病灶A不同源，有没有可能是囊腔型肺癌呢？如果真的是恶性，那这恶性程度并不算低，因进展较为快速明显。

2、手术与否：我与结友是这样说的，我认为病灶A基本上是良性的，慢性炎或肉芽肿；病灶B基本上是恶性范畴的，不典型增生或原位癌；病灶C同样的肉芽肿或慢性炎的可能性大于恶性，但它一旦其实是恶性，则是不能等的，有侵犯胸膜并扩散的风险。我的意思是7成是良性的，但由于位置在边上，切除方便，既是明确诊断也是去除病灶。再加上有病灶B托底，反正即使病灶A与病灶C均良性，手术也不会扑空，有这是恶性的结节被切除保底，手术仍是值得的。当然如果没有病灶A与病灶C，那这个病灶B是还不需要开刀的。

3、手术方式：病灶A与病灶C在肺尖，如果做尖后段切除，再加病灶B做舌段切除（其实这病灶位于舌段靠近固有段处，单纯舌段切除也不是太安全），那显然损失太大。若肺尖楔形切除包括两处实性病灶，再加舌段切除，这样肺功能损失少点，但也不是很小，因为余下部分尖后段以及前段大部分，当然仍要考虑舌段切除是否切缘足够，病灶B是否必切除掉了的事情。结友其实到某省级医院看过，医生给的方案是要做肺段，我没细问做啥段。我的想法仍是想争取病灶B也楔形切除，术前想能否定位后，从肺门这侧先往肺组织深部切割缝合器先切一刀，再提起来切除此结节（事后术中看，这不可行，立体上实体上看，此结节与心缘侧是一个面，没法夹起来往深面切）。

最后结果：

经过充分的反复的沟通与不同术式以及各种可能性的分析，最好结友选择并同意肺尖楔形切除加病灶B楔形切除，说明若楔切没法完成，则也可能要切肺段或更大范围的切除。杭州市第一人民医院胸外科叶建明团队为其进行了手术。

病灶B予以术前定位，采用定位胶定位，上图绿色箭头是定位胶并周围有出血的影像，红色箭头很淡的是病灶B。位置定得非常好，紧贴着病灶B。

上图绿色箭头处已经就是上肺静脉，黄色圈起来的这部位是病灶所在的大致范围，可见虽然结节靠胸膜表面近，但纵隔面是一个平面，且由于靠肺门处太近，没有办法在肺静脉与病灶之间夹起来往深面切一刀。术中纠结了一会儿后，我觉得既然没法从肺静脉根部这边入手，那可以换着从远端入手试试。如上图从远离肺门部的卵圆钳侧先夹起肺组织条状切开一点，由于结节离胸膜很近，逆着再往肺门侧切，而且到靠近肺静脉侧贴着肺静脉壁将静脉壁表面部分的肺组织均切除，即使损伤部分静脉壁也不影响。果然这个思路是对的，切除以后就是如上图这样的样子。

肺尖病灶A，质较硬，不湿润，像良性些。

肺尖病灶C，也是像肉芽肿性炎些，质较硬。

病灶B剖面灰白，质稍硬，肉眼看是像恶性范畴的，只切除这么点肺组织（本来省级医院是考虑肺段切除的）。

术中快速切片报的是：病灶A是局部灶纤维结节状增生伴小灶钙化，内可见细支气管；病灶C是局灶坏死，周边可见类上皮样细胞增生，小灶钙化；病灶B是贴壁生长的腺癌。

常规病灶出来报：病灶B是原位腺癌；病灶A是局部灶纤维增节状增生，小区钙化；病灶C是局灶肉芽肿性炎伴坏死。

感悟：

这个病例的整体过程以及williamhill asia 的决策思路事后回顾来看应该是正确的，而且病灶B若不手术，待其进展后一是楔形切除即使仍这样切，切缘怕阳性或不够，二是进展后可能不得不切肺段。那对于此灶来讲，原位癌阶段楔形切了（而且已经有进展），肯定好于以后肺段切除，毕竟保住了更多肺组织。对于病灶A与病灶C来讲，事后看当然是不开也关系不大，但病灶A存在已经6年了，没有好转，整体是有所增大进展的，虽良性也多少担一定的风险。病灶C则新增并较快进展，就算只有10%的恶性概率 ，由于贴胸，也是不能赌的，生命只有一次，赌不起！当然若没有病灶B保底，我是不建议其直接手术的，那就考虑：1、完善结核与隐球菌相关的检查；2、完善PET-CT检查；3、静脉或口服抗炎治疗后随访对比有无进展；4、联系看能否请影像科或介入科穿刺活检。这些步骤都走过，仍无好转，也不能除外恶性，或病灶有进展才可考虑手术。