先天性病毒混合感染“联手”侵袭新生儿，危机如何化解？

病历摘要

患者，女，1月龄。10日前出现发热，体温38.5℃，无畏寒、寒战，四肢及臀部出现红色粟粒疹、后渐融合为斑片状和大片红斑。

近日出现拒食，嗜睡，皮肤黄染，赴某儿童医院查血常规示WBC 8.0x10⁹/L，Hb 97g/L，N% 45.3%，L% 50.5%，梅毒螺旋体快速血浆反应素卡片试验阳性，梅毒螺旋体抗体试验阳性，拟诊“先天性梅毒”，收入我科。

患者父亲有冶游史，母亲提前16天剖宫产。

体格检查

体温39.℃，脉搏146次/分，呼吸35次/分，血压80/35mmHg。患者消瘦，精神萎靡，全身皮肤重度黄染，臀部及肛周红斑，双手脚脱皮，浅表淋巴结无肿大，巩膜重度黄染，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，心率146次/分，心律齐，未闻及杂音，腹膨隆，胀气明显，全腹无压痛、反跳痛，肝肋下5cm，剑突下4cm，质韧，脾肋下4cm，质韧，肛周片状红斑，无糜烂及水疱，双下肢无水肿。

辅助检查

血常规：WBC 7.8x10⁹/L，RBC 2.9x10¹²/L，Hb 86g/L，PLT 300x10⁹/L。

血生化：ALT 82U/L，AST 400.5U/L，TBIL 221.3μmol/L，DBIL 135.8μmol/L，TP 55.50g/L，ALB 25.20g/L，GGT 89.1U/L，LDH 510.20U/L，HBDH 361.60U/L。

胸部X线片提示双肺纹理增强、模糊粗糙。B超：胆囊不充盈、肝脾大。

诊断

先天性梅毒；新生儿肝炎综合征？

鉴别诊断

1. 新生儿肝炎综合征（infantile hepatitis syndrome，IHS）是指一组由多种病因引起的累及多器官、多系统的临床综合征，多发生于1岁以内婴儿，故称为新生儿肝炎综合征。TORCH感染特别是巨细胞病毒感染，已成为IHS的首要病因。我国巨细胞病毒育龄妇女感染率60%，母婴垂直传播率27%，是目前我国儿科婴儿期中最常见的一种肝脏疾病。TORCH感染包括弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒及单纯疱疹病毒的感染。主要表现黄疸、肝功能损伤、肝或脾大等。完善相应病原学检查可诊断。

2. 败血症：体温反复波动，监测血常规及炎症指标、血培养。

3. 生理性黄疸、先天性疾病：新生儿溶血性黄疸及先天性胆道闭锁等根据现有检査无支持依据。建议行B超检查除外先天性胆道闭锁。

4. 溶血性黄疸应以间接胆红素为主，尿胆原强阳性，故可能性小。

治疗

1. 可暂时予以头孢曲松0.25g，每日1次驱梅治疗。

2. 给予葡醛内酯、腺苷蛋氨酸保肝退黄支持治疗。

经上述治疗，2周后患者臀部、四肢红斑渐消退，四肢皮肤脱皮但仍发热，体温38.5℃左右，嗜睡，黄疸进行性加深，腹部膨隆。肝功能：ALT 69.60U/L，AST 382.10U/L，TBIL 25.98mg/dL，DBIL 17.60mg/mL，TP 51.70g/L，ALB 23.40g/L。化验回报：甲、乙、丙等嗜肝病毒指标均阴性；单纯疱疹病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒检查均阴性；抗巨细胞病毒IgM两次强阳性，患者母亲抗巨细胞病毒IgM阳性；胸部X线片未见异常，腹部超声提示肝脾大、腹水；心脏超声未见异常。

确定诊断

先天性梅毒合并先天巨细胞病毒感染明确。

治疗方案调整

更昔洛韦+糖皮质激素+丙种球蛋白+门冬氨酸钾镁四联疗法。①更昔洛韦10mg/kg，每日2次，共2周，此后改为6mg/kg，每日1次。用5天停2天维持4周。②甲泼尼龙1mg/（kg·d），逐渐减量。③丙种球蛋白300mg/（kg·d）。④门冬氨酸钾镁。

经以上四联疗法及支持治疗，患者症状逐渐好转，体温恢复正常，黄疸消退，肝脾回缩，腹水消失。经过75天的治疗，患者一般情况恢复，肝功能恢复正常出院。出院3个月、6个月随访，患者发育正常，一般情况良好，未再出现发热及病情反复。

病例分析

患者1月龄，因发热，皮疹，伴有皮肤、巩膜黄染及拒食入院，化验梅毒螺旋体抗体及梅毒螺旋体快速血浆反应素卡片试验阳性，考虑先天性梅毒。

先天性梅毒为胎儿在母体内经血源途径感染，早期先天性梅毒患者通常在3~8周出现淋巴结肿大，皮肤损伤，皮疹泛发、对称，可呈多种形态，水疱大疱样皮损（梅毒天疱疮）或斑丘疹鳞屑样皮损。另可累及多个器官如发生鼻炎、骨及软骨损伤、梅毒眼炎、神经梅毒，部分患者可出现心血管损伤。

晚期先天性梅毒发生于2岁以后，可有早期病变遗留，包括齿损伤、间质性角膜炎、第8对颅神经损伤、骨损伤、心血管损伤，典型症状较少见。

本病例先天性梅毒治疗与成人类似，脑脊液异常者予以青霉素G，5万U/kg，分2次，连续10~14天，脑脊液正常予以苄星青霉素G，5万U/kg。

巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）感染是人类感染巨细胞病毒引起的一种全身性感染综合征。因被感染细胞变大，核内和胞质内出现包涵体，故本病又称巨细胞包涵体病。CMV是新生儿肝炎综合征的常见病原，新生儿CMV感染大多来自再发感染的母亲。

CMV是一种慢病毒，体内有逆转录酶，能将RNA转变为DNA，自身得以繁殖，而不易被消灭，一旦侵入人体，将长期或终身存在于体内。在大多数免疫功能正常的个体，CMV感染常无明显临床症状，而在免疫功能低下的幼小婴儿可出现明显病症。

在新生儿感染中，CMV是一种重要病原菌，如果没有及时治疗新生儿CMV感染，则可能造成患儿死亡，即便患儿存活，也可能有一定程度的后遗症，如迟发性听力障碍、智力障碍等，对其未来造成不良影响。

CMV肝炎则为CMV感染的最常见临床表现，目前CMV肝炎的治疗尚无特殊药物，干扰素治疗已证明无效。国外报道更昔洛韦（GCV）对CMV肝炎的治疗可取得良好效果。

GCV是继阿昔洛韦后新开发的广谱核苷类抗病毒药物，在宿主细胞内的浓度高于非感染细胞100倍，并通过两种方式抑制病毒复制：竞争性抑制病毒DNA聚合酶；直接渗入病毒DNA，终止病毒DNA链延长。GCV对CMV有较强的抑制作用，强度为阿昔洛韦的50倍。

参考文献

[1] Fulkerson HL, Nogalski MT, Collins-McMillen D, Yurochko AD. Overview of Human Cytomegalovirus Pathogenesis. Methods Mol Biol. 2021;2244:1-18.

[2] Sellar RS, Peggs KS. Therapeutic strategies for the prevention and treatment of cytomegalovirus infection. Expert Opin Biol Ther. 2012 Sep;12(9):1161-72.