JACC：肥胖合并房颤患者导管消融12个月无复发率显著优于生活方式干预联合药物

【研究亮点】

• 对肥胖合并房颤患者进行的PRAGUE-25多中心随机对照试验首次直接比较了导管消融（CA）与生活方式干预结合抗心律失常药物（LFM＋AAD）的疗效。
• 结果显示，尽管生活方式干预组体重及代谢指标显著改善，导管消融组在12个月无房颤复发率上明显优于LFM＋AAD组（73.0% vs 34.6%）。
• 该研究提示，肥胖房颤患者应优先推荐导管消融治疗，但生活方式干预对于代谢健康和生活质量仍具有重要价值。

肥胖已被广泛确认为房颤的重要独立危险因素。BMI每增加5 kg/m^2，房颤风险提高19%-29%。现有临床试验如CABANA、EARLY-AF和ADVENT均揭示了导管消融在房颤治疗中的优越性，但这些研究中肥胖患者普遍存在，且对生活方式干预的评价尚属空白。过往观察性研究（如LEGACY、ARREST-AF）提示体重减轻超过10%能够显著提升窦性心律维持率，但因缺乏随机分组，无法调整患者主动性偏倚。

近期，发表在J Am Coll Cardiol杂志上的一项多中心随机非劣效试验，比较了导管射频消融（CA）与生活方式调整（定向减重及运动训练）联合抗心律失常药物（AAD）治疗肥胖患者房颤（BMI 30-40 kg/m^2），以确定后者是否可作为前者的非劣效替代方案。该研究共纳入212例患者，随访近2年，主要终点为12个月内无房颤（包括房扑及房性心动过速）发作情况。

PRAGUE-25为前瞻性、多中心、随机非劣效试验，纳入30-40 kg/m^2肥胖，伴阵发或持续型房颤的适龄患者。患者以1:1比例随机分为CA组或LFM＋AAD组。CA组接受肺静脉隔离，有需要时追加消融；LFM＋AAD组接受营养、运动指导及规范AAD治疗。主要终点为排除空白期3个月后12个月内无任何持续超30秒的心房性心动过速事件。随访采用7日动态心电图监测，每3个月一次，同时评估运动功能代谢指标及生活质量等。统计上设定非劣效门槛为12个百分点。

关键研究结果

1，主要终点（无房颤复发率）

CA组12个月无房颤复发率达73.0%（95% CI:64.3%-81.7%），显著高于LFM＋AAD组的34.6%（95% CI:25.3%-43.9%），未满足LFM＋AAD非劣效标准（P非劣效=0.999），导管消融疗效显著优越（P<0.001）。此结果于意向治疗及完备治疗分析均成立。亚组分析显示各类患者均存在相似趋势。

2，体重及代谢指标变化

LFM＋AAD组12个月体重平均下降6.37±7.94 kg，显著优于CA组轻微降重（0.35±7.78 kg）（P<0.001）（表2）。LFM＋AAD组HbA1c显著下降，CA组则小幅上升，二者差异显著（P<0.001）。脂质指标无显著差异。

3，房颤负荷及运动能力

两组房颤负荷均下降，主观问卷生活质量（AFEQT）评分均出现显著提升，间组差异无统计学意义。LFM＋AAD组运动最大摄氧量（VO2 max）显著提高（P=0.028），CA组水平无显著变化。

4，安全性

CA组发生1例（1%）围手术期显著不良事件（短暂性脑缺血），LFM＋AAD组4例（3.8%）主要不良事件（包括3例晕厥，1例无法解释的猝死）。整体治疗均安全性良好。

总结

PRAGUE-25作为首个严谨设计的随机非劣效试验，系统比较了肥胖房颤患者中导管消融与生活方式干预结合抗心律失常药物的疗效。结果明确显示，尽管生活方式调整有效改善肥胖及代谢状况，提升运动能力和生活质量，但在阻断房颤复发方面仍不及导管消融显著有效，提示消融为肥胖患者维持窦性心律的首选策略，避免因减重干预间接延误消融治疗的黄金时机。

研究还表明，肥胖患者使用抗心律失常药物，尤其是1C类药物，其疗效可能受体重因素影响而降低。生活方式干预虽未能满足非劣效标准，但对于改善代谢、运动功能及患者生活体验具有重要意义，强调了房颤治疗应为多维一体的综合管理。未来研究可进一步探索如何结合GLP-1受体激动剂等新一代减重药物与消融疗法优化个体化治疗方案。

原始出处

Osmancik P, et al. Catheter Ablation vs Lifestyle Modification With Antiarrhythmic Drugs to Treat Atrial Fibrillation: PRAGUE-25 Trial. J Am Coll Cardiol. 2025;86(1):18-28. DOI: 10.1016/j.jacc.2025.04.042.