心衰合并冠心病的管理与治疗（24年心衰威廉亚洲博彩公司 ）

冠心病是心力衰竭最常见的病因之一，在临床工作中两者常常共存互为因果。记得在早期学习时，对这类患者的治疗会感到棘手，因为药物选择和干预策略需要同时兼顾两种疾病的特点。

2024年《中国心力衰竭诊断和治疗威廉亚洲博彩公司 》给出了更加系统和个体化的处理策略。本文结合最新威廉亚洲博彩公司 和临床实践，探讨心衰合并冠心病的管理与治疗策略。

病理机制

冠心病是心衰最主要的病因，尤其在射血分数降低的心力衰竭(HFrEF)患者中更为常见。PARADIGM-HF研究数据显示，约60%的HFrEF患者合并有冠心病。在中国，冠心病在心衰病因谱中的比例也在不断上升，已成为继高血压后第二位常见病因。

心衰与冠心病之间相互影响的机制主要包括：

1. 缺血性心肌损伤：冠状动脉狭窄或闭塞导致心肌缺血坏死，引起心室重构，最终导致收缩功能下降

2. 冠状动脉微循环功能障碍：在心衰状态下，冠状动脉微循环功能进一步受损，加重心肌供氧不足

3. 神经内分泌系统激活：交感神经系统和RAAS系统过度激活，加重心肌负担和耗氧量

4. 细胞代谢异常：线粒体功能障碍、能量代谢障碍、心肌细胞凋亡等促进心肌功能恶化

💡 笔者提示：临床实践中，williamhill asia 经常能遇到不典型的疾病组合形式。比如部分无明显冠状动脉梗阻的患者，可表现为心肌收缩功能障碍和心衰症状，其机制可能与冠状动脉微血管功能障碍有关。因此在冠脉造影阴性的心衰患者中，不能完全排除冠心病的可能。

心衰合并冠心病的诊断与评估

相比单纯心衰患者，心衰合并冠心病患者的评估需要更加全面、综合，不仅需要关注心功能状态，还需评估缺血情况、冠脉解剖和血运重建的可能性。

心衰合并冠心病的综合评估

1. 病史采集：详细询问胸痛/胸闷性质、诱因、持续时间；既往心肌梗死史；冠心病危险因素等

2. 临床症状评估：区分心绞痛与心衰症状；评估NYHA心功能分级

3. 心脏结构和功能评估：超声心动图测定LVEF、室壁运动异常、瓣膜功能等

4. 冠状动脉解剖评估：

• 冠状动脉造影：确定冠脉狭窄程度、位置、病变特点

• CTA：对低中度可疑的冠心病患者

• 核素心肌灌注显像：评估心肌缺血和心肌活性

5. 缺血评估：负荷超声心动图、心脏核素检查等

针对HFrEF患者，2024年心衰威廉亚洲博彩公司 推荐对所有疑诊冠心病的心衰患者，应进行冠心病的筛查(I，C)。对经药物治疗后仍有心绞痛或合并有症状性室性心律失常患者，推荐行冠状动脉造影(I，B)。对于有冠心病危险因素、无创检查提示存在心肌缺血的心衰患者，可考虑冠状动脉造影(IIb，B)。

药物治疗策略

心衰合并冠心病患者的药物治疗既要遵循心衰的标准治疗原则，又要针对冠心病采取特殊策略。

1. 基础治疗方案

依据2024年心衰威廉亚洲博彩公司 ，HFrEF患者的基础治疗包括四联药物疗法：

• ARNI/ACEI/ARB：首选ARNI(I，A)，如不耐受则用ACEI(I，A)或ARB(I，A)

• β受体阻滞剂：首选琥珀酸美托洛尔、比索洛尔或卡维地洛(I，A)

• MRA：螺内酯或依普利酮(I，A)

• SGLT2抑制剂：达格列净或恩格列净(I，A)

合并冠心病时，这些药物同样适用，且其中部分药物对冠心病本身也有益处。

2. 抗心绞痛治疗

对于HFrEF伴心绞痛的患者，特殊用药建议：

• β受体阻滞剂：是首选抗心绞痛药物(I，A)

• 伊伐布雷定：适用于窦性心律、已使用β受体阻滞剂但心率仍≥70次/min，或不能耐受β受体阻滞剂的患者(IIa，B)

• 长效硝酸酯类：可考虑加用以控制心绞痛症状(IIa，B)

• 曲美他嗪：可用于控制心绞痛并改善心功能(IIb，B)

💡 笔者提示：在冠心病合并心衰患者中，选择性使用曲美他嗪效果很好。作为一种代谢型药物，它不会影响血流动力学，同时能够通过增加心肌葡萄糖利用、减少脂肪酸代谢来提高能量效率，这对于已处于能量匮乏状态的心衰心肌尤为重要。在一些对硝酸酯类或伊伐布雷定耐受性不佳的患者，可以考虑早期加用曲美他嗪。

3. 禁忌药物

某些抗心绞痛药物在HFrEF患者中会加重心衰，应当避免使用：

• 地尔硫䓬和维拉帕米：可抑制心肌收缩力，增加心衰风险(III，C)

• 噻唑烷二酮类：促进水钠潴留，增加心衰恶化风险(III，A)

• 非甾体抗炎药：导致水钠潴留，减弱ACEI/ARB疗效，增加心衰恶化风险

4. 特殊情况用药

急性冠脉综合征(ACS)导致的急性心衰：

• 如血压偏高、心率增快，在静脉用利尿剂和硝酸酯基础上谨慎应用β受体阻滞剂

• ACS后心功能恢复者，需要继续长期心衰治疗防止复发(I，B)

心肌梗死后LVEF降低患者：

• 尽早使用ACEI/ARB、β受体阻滞剂和MRA，可降低心衰住院率和死亡率(I，B)

心衰合并冠心病患者的管理中最大挑战之一是实现所有药物的"目标剂量"。在这类患者中，β受体阻滞剂往往难以滴定至目标剂量，主要受限于血压和心率。

临床上可采取"优先级策略"：对于存在明显心绞痛症状的患者，可优先保证β受体阻滞剂，如导致血压偏低，可酌情降低ACEI/ARB剂量；而对于主要表现为心衰症状的患者，可优先保证ARNI/ACEI/ARB和SGLT2i，如有必要可降低β受体阻滞剂剂量。

冠状动脉血运重建策略

心衰合并冠心病患者的血运重建策略需要个体化，依据症状、心功能状态、冠脉解剖及合并症等综合评估决定。

1. 指征与时机

2024年心衰威廉亚洲博彩公司 明确指出：

• 对于HFrEF合并慢性冠状动脉综合征，经优化药物治疗后仍有心绞痛的患者，应考虑冠状动脉血运重建以缓解心绞痛(I，A)

• 对于适合行血运重建手术的患者，尤其是糖尿病和多支血管病变的患者，应考虑将冠状动脉旁路移植术(CABG)作为首选的血运重建策略(IIa，B)

• 心脏管理团队在充分评估患者冠状动脉解剖结构、合并症和手术风险后，可将经皮冠状动脉介入治疗作为CABG的替代方案(IIb，C)

2. 手术方式选择

• CABG vs. PCI：STICH研究显示，对于冠脉多支病变的HFrEF患者，CABG相比单纯药物治疗可降低10年全因死亡率，而PCI的长期获益尚不确定

• PCI时机与策略：对于心衰患者，介入治疗应注重完整血运重建理念，评估好冠脉复杂性和手术风险

• 对于需要冠状动脉血运重建的 LVAD 候选者 ,应尽可能避免 CABG。

总结

心衰合并冠心病的管理是一个系统工程，需要全面评估、个体化治疗和多学科协作。基于2024年心衰威廉亚洲博彩公司 的最新推荐：

1. 早期明确诊断与病因，全面评估冠状动脉状态和心肌存活性

2. 优化药物治疗，实施ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂、MRA和SGLT2i四联治疗

3. 针对心绞痛症状，合理使用抗心绞痛药物，注意避免使用可能加重心衰的药物

4. 个体化血运重建策略，对于多支病变优先考虑CABG

5. 定期随访，综合管理心血管危险因素，重视心脏康复