老年女性粗大右冠脉急性闭塞，开通术后患者突然死亡

病例资料

患者女性，78岁。因恶心10小时20分钟入院。

现病史：缘于入院前10小时20分钟，患者无明显诱因出现恶心，伴有头晕，无其他症状，恶心症状持续不见缓解，为求诊治而来我院。查心电图示三度房室传导阻滞，Ⅰ、aVL、V₂～V₅导联ST段压低，Ⅱ、Ⅲ、 aVF导联ST段抬高，考虑冠心病、急性下壁心肌梗死，给予阿司匹林300mg、氯吡格雷600mg嚼服。

既往史：有高血压病史30年，血压最高200/？mmHg，平素服用降压药物，具体不详，家属诉血压控制可。有2型糖尿病史10年，平素服用二甲双胍，家属诉血糖控制可。有贫血病史30年，未正规诊治。

入院检查

体格检查：T 36.4℃，P 32次/分，R 20次/分，BP 94/46mmHg。

神清，睑结膜苍白。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心尖搏动位于左侧锁骨中线上第五肋间，未触及震颤，心界稍向左扩大，左心界于左侧第五肋间距离前正中线8.0cm，心率32次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾未触及。双下肢无水肿。

入院诊断

1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病

       急性下壁心肌梗死

       心功能Ⅳ级（Killip分级）

2. 心律失常

       三度房室传导阻滞

3. 高血压3级 很高危

4. 2型糖尿病

5. 贫血

急诊冠脉造影

左主干未见狭窄。

前降支近段狭窄约85%，血流TIMI 3级。

回旋支近中段80%狭窄。

右冠脉远段100%闭塞，血流TIMI 0级。

治疗过程

右桡动脉鞘送6F JR 4.0 GC至右冠脉开口，送入抽吸导管至右冠脉反复行血栓抽吸，抽出大量暗红色血栓。

沿GC送Sion blue GW至右冠脉分支予以保护，3.5×15mm支架至右冠脉病变处，2.0×15mm球囊至锐缘支拘禁保护，精确定位后支架以10atm 8s扩释，撤支架囊。后应用3.5×8mm球囊充分扩张支架。

术中患者血压80/60mmHg，心率波动在32～36次/分，反复给予阿托品0.5mg提升心率。

术后保留股动脉鞘4小时，平车送回病房，按PCI术后常规处理。

病情变化

患者心电图监护出现加速性室性自主心律，心率约70～80次/分，未诉不适。2分钟后患者突然出现上肢肌紧张，随后出现意识不清，呼之不应，心电监护示：再次三度房室传导阻滞，约40次/分，给予阿托品提升心率，血压不能测出，调整多巴胺至400μg/min，间断心外按压协助心脏泵血，后患者呼吸逐渐减弱，不能闻及呼吸音，心率无明显升高，逐渐降至30次/分，为室性逸搏心律，给予呼吸兴奋剂静推，肾上腺素静推，建议气管插管，患者家属拒绝，给药后患者无明显反应，逐渐呼吸停止，心率降至20次/分，为室性逸搏心律，持续心外按压，反复肾上腺素静推，多巴胺逐渐升至800μg/min泵入，患者无自主呼吸，逐渐无自主心律，大动脉搏动消失，心电监护呈直线，宣布临床死亡。