病例：Ph阳性髓性白血病BCR-ABL融合基因两种少见型报道
2018-04-04 佚名 肿瘤瞭望
慢性髓性白血病（CML）的分子生物学特征为BCR-ABL融合基因阳性。研究发现，BCR-ABL融合基因根据BCR的断裂位点不同，主要分为三种类型：①M型（major），包括b2a2（e13a2）和b3a2（e14a2），编码相对分子质量210×103的BCR-ABL融合蛋白；②m型（minor）ela2，编码相对分子质量190×103的BCR-ABL融合蛋白；③u型e19a2，编码相对分子质量23
慢性髓性白血病（CML）的分子生物学特征为BCR-ABL融合基因阳性。研究发现，BCR-ABL融合基因根据BCR的断裂位点不同，主要分为三种类型：①M型（major），包括b2a2（e13a2）和b3a2（e14a2），编码相对分子质量210×103的BCR-ABL融合蛋白；②m型（minor）ela2，编码相对分子质量190×103的BCR-ABL融合蛋白；③u型e19a2，编码相对分子质量230×103的BCR-ABL融合蛋白。除以上三种类型外，相继报道的少见类型有：e8a2、e6a2、e2al、e13a3、e14a3、e8a4等。BCR-ABL少见类型融合基因的发现有助于CML的诊断及后续治疗疗效监测。在本期病例课堂中，介绍了在常规MICM监测中发现l例染色体检测显示t（9；22）（q34；q11）异常但常规PCR检测BCR-ABL阴性的罕见CML病例，通过RT-PCR对BCR-ABL少见类型分析发现其基因型为典型的e18a2和e19a2双表达。
病例资料
基本情况：患者，男，33岁。2016年6月无明显诱因出现全身乏力、头晕，无发热、恶心、呕吐。7月在当地医院实验室检查：WBC 13×109/L，抗核抗体（ANA）阴性，c反应蛋白（CRP）阴性，降钙素原（PCT）阴性，骨髓涂片显示：增生明显活跃，原始幼稚细胞占0.015；粒：红为3.29：1；粒系增生明显活跃，占有核细胞0.725；红系增生活跃，占有核细胞0.185，以中晚幼红细胞增生为主。染色体：46，XY，t（9；22）（q34；q11）。全血BCR-ABL（P190、210、230）融合基因为阴性，JAK2基因突变阴性。为进一步诊断入我院。
入院后查体：体温36.5℃，神志清楚，无贫血貌，周身皮肤无黄染及出血点，肝脾肋缘下未触及。血常规：WBC 14.23×109/L，HGB 164 g/L，PLT 244×109/L，乙肝病毒HBsAg、HBeAb、HBcAb均为阳性。
实验室检查：骨髓象：增生明显活跃；粒：红为4.05：1；粒系占有核细胞0.746，各阶段可见，原始细胞占0.012；红系占有核细胞0.184；巨核细胞数量多并可见形态异常。外周血涂片示白细胞数量偏高，以成熟中性粒细胞为主，中晚幼粒细胞可见；成熟红细胞大小略不等；血小板小堆可见。碱性磷酸酶染色（NAP）阳性率为37%，积分：56（图1）。骨髓病理：增生活跃，以中晚幼粒细胞为主，三系细胞可见，巨核系发育欠成熟。免疫分型：其中83.01%表达成熟髓系偏幼稚细胞．表达CDl3、CDllb、CD33、CD64、CDl5。染色体核型：46，XY，t（9；22）（q34；q11）/46，XY（图2）。FISH分析：送检标本共计数500个细胞，其中BCR-ABL融合基因阳性细胞占77.6%（图3）。
融合基因定量检测：BCR-ABL（P190）和（P210）定量结果均为0，BCR-ABL（P230）定量结果为0.205%。使用5对引物经PCR扩增后，出现三条DNA条带，分别为2000、900、200 bp左右，其余无条带显示（图4）。将有条带的两管扩增产物测序后在UCSC基因库进行序列同源性分析，发现这两种产物均含有BCR和ABL基因片段，其中以PrimeBCR e19和Prime ABL e3 PCR扩增产物的测序结果分析示：BCR基因上的断裂点发生在第19号外显子末端，ABL基因的融合位点呈典型的外显子a2序列，形成典型的e19a2型（图5）；其中以Prime BCR e13和Prime ABL e3 PCR扩增产物的测序结果分析示：BCR基因上的断裂点发生在第18号外显子末端，ABL基因的融合位点呈典型的外显子a2序列，形成典型的e18a2型（图6）。
病例讨论
BCR-ABL融合基因是CML的分子生物学特征，理论上所有核型分析可见Ph染色体的标本都可以用PCR方法检测到BCR-ABL融合基因，但是由于不同实验室的方法学的限制，会出现染色体核型分析可见t（9；22）（q34；q11），而一般定量或定性PCR检测BCR-ABL融合基因常见型为阴性的情况。本室依据Burmeister等检测BCR-ABL融合基因的常见型和少见类型的方法进行BCR-ABL常见和少见型检测，通过本法扩增PCR产物进行电泳后发现三条DNA条带，测序分析后确定该患者同时表达BCR-ABL融合基因典型的e18a2和e19a2型．这种两种少见类型共表达于同一患者属首次报道。
1990年，Saglio首次在2例Ph+CML患者发现e19a2变异型。文献报道，BCR-ABL（P230）多见于Ph+的neutrophilic CML（CML-N）。且认为伴有该类融合基因的CML临床进展缓慢，以持续的中性粒细胞增高为主。脾脏稍大或正常，预后相对较好；也见于典型的CML，在CML慢性期表现为脾大，嗜碱粒细胞增高，核左移明显。e19a2也见于非典型CML，该类型患者表现为血小板增多，以高PLT（PLT>1000×109/L）和低WBC为特征，脾脏稍大或正常，预后良好。也有文献报道伴有e19a2的CML具有较积极的临床进展。
在CML的诊断中，根据骨髓或外周血中原始细胞的比例及外周血中嗜碱粒细胞的比例来区分CML的慢性期、加速期和急变期。CML慢性期时外周血WBC（12~1000）109/L（中位数为100×109/L），主要以中幼至杆状核粒细胞增高为主。外周血可见重度核左移，嗜酸、嗜碱粒细胞比例常增高，PLT常增高。CML外周血NAP阳性率和积分多明显减低。慢性期的骨髓增生常为I级，以粒系增生为主，巨核细胞数量增多，大部分巨核细胞胞体较正常小、胞核分叶少。而该病例外周血未见明显核左移，以成熟中性粒细胞为主且／>80%，形态似慢性中性粒细胞白血病（Chronic neutron-philic leukemia，CNL）表现。外周血NAP的阳性率和积分未见明显减低。且该患者除有乙肝病毒感染之外未见明显其他感染征象。NAP与病毒感染的相关性报道极少，仅见个别与儿童呼吸道合胞病毒、腺病毒和慢病毒相关的报道，提示其NAP积分增高。未见与乙肝病毒感染的相关性报道。该病例骨髓增生Ⅱ级，除少部分巨核细胞可见形态异常外。骨髓未见特殊改变，嗜酸、嗜碱粒细胞比例不高。综合该病例的形态学较典型CML似呈更早期或惰性的表现。
有关BCR-ABL融合基因e18a2型病例报道甚少。2004年，秦亚溱等报道了1例新型的e18-int-a2 CML慢性期患者（男，39岁）；2007年van derVelden等报道了与此相似的1例新型e18a2的CML慢性期患者（16岁，女性），其BCR断裂位点在18号外显子的内部，连接ABLle2时中间插入ABL内含子lb的10个碱基，该患者使用羟基脲2周后转为伊马替尼治疗（直至耐药出现），在第285、377、474天进行微小残留病监测均在1×10-3。
两种基因型共表达的病例也有报道，但是90%集中在高表达P210融合蛋白的CML患者中低表达P190融合蛋白随着治疗进行，后期P190的表达达到检测下线；2005年Popovici等报道了1例e6a2型与BCRe5缺失共存的CML患者（67岁，男性）接受伊马替尼治疗（400 mg/d），6、18个月评价疗效依然获得血液学缓解；e19a2型与其他融合类型共存的病例非常少见，1例e19a2与ela2共表达的典型CML患者（89岁，女性）只是应用羟基脲治疗（500 mg/d），1个月后WBC由137.46×109/L降至14.23×109/L，6个月后无其他并发症，WBC为16.60×109/L。
总结
通过对本例及相关文献复习williamhill asia
发现，BCR-ABL融合基因两种少见型同时出现在1例患者中非常罕见，其生物学特性及临床特性尚不明确，需要进一步积累病例研究。同时提示临床血液科医生在初诊血液病患者中同时进行染色体、FISH、PCR检测的必要性。
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