本以为是“调皮注意力不集中”，却突然开始走路摔跤、大小便失禁……男孩确诊一种可致瘫痪失明的罕见病！

7岁的男孩浩浩（化名）曾是个聪明活泼的孩子，但最近，他的表现却让父母越来越担忧。起初只是老师反映他上课注意力不集中，常常走神、写错字，父母以为是贪玩所致。没想到接下来几个月里，浩浩的变化越来越明显——开始频繁摔跤，走路变得不稳，语言表达也退步了许多。

最令人不安的是，浩浩出现了尿裤子、大小便控制不住的情况。父母慌了神，带他四处求医。头颅MRI提示大脑白质广泛异常，进一步的基因检测发现，他患上了肾上腺脑白质营养不良（Adrenoleukodystrophy, ALD）。

什么是肾上腺脑白质营养不良

肾上腺脑白质营养不良( adrenoleukodystrophy，ALD) 又称阿狄森-弥漫性硬化症（addison-schilder disease），是一种罕见的单基因遗传代谢性疾病，发病率低，约1/17000，为一种性链隐性遗传病。在大多数病例中遵循X连锁隐性遗传模式（X-linked recessive inheritance, XR），新生儿期发病为常染色体隐性遗传（autosomal recessive inheritance, AR），更为少见。

早在1900年就有记载描述了这种疾病的临床表现，然而疾病术语和病理生理学是在20世纪70年代被首次报道。这是一个多器官受累的疾病，脑、脊髓、肾上腺和睾丸是最常见的受累器官，早期易被漏诊和误诊。

临床表现

ALD（肾上腺脑白质营养不良）有两种主要遗传方式，不同类型在临床上表现各异。新生儿型为常染色体隐性遗传，多在出生后即出现症状，但部分患儿仅表现为轻度异常，导致诊断延迟。其典型表现包括癫痫、肌张力减退、听力障碍，视力障碍、白内障、视神经发育不良，以及黄疸、肝脏肿大、发育迟缓和面部畸形（如眼距过宽、面部扁平等）。

X连锁ALD（X-ALD）为X连锁隐性遗传，根据起病年龄、受累部位及进展速度的不同可分为七型。儿童脑型最常见，多在4～8岁发病，表现为注意力不集中、学习困难、行为异常，进展为视听下降、癫痫、瘫痪和痴呆，最终可致去大脑强直、脑疝或呼吸衰竭。青少年脑型发病于10～20岁之间，症状类似但进展稍慢。

AMN型通常在成年后起病，主要累及脊髓白质，表现为下肢痉挛性瘫痪、性功能障碍和括约肌失控，进展较慢。Addison病型以原发性肾上腺皮质功能不全为主，常在儿童或成人期发病，表现为皮肤色素沉着、虚弱、呕吐、低血压等，神经系统受累常于中年后出现。无症状型患者虽可检测到VLCFA升高、MRI异常或ABCD1基因突变，但临床上无症状。杂合子型为女性携带者，部分患者会随年龄增长逐渐出现轻度AMN表现，60岁后约65%出现症状，但一般较轻，罕见脑部或肾上腺功能异常。

诊断

ALD的辅助检查以血浆极长链脂肪酸（VLCFA）水平显著升高为重要生化标志，是筛查和诊断的基础。颅脑MRI具有高度特异性，常见于双侧枕叶、顶叶、颞叶、额叶白质内，表现为弥漫、对称的长T2信号改变，尤其侧脑室三角区呈现“蝶形”分布。

典型儿童脑型ALD（CCALD）影像学表现为胼胝体压部起始病变，向侧脑室三角区周围白质、视觉和听觉通路、皮质脊髓束等区域扩展，常呈双侧对称性，T2加权像白质信号增高，T1增强扫描显示病变前缘强化，提示病变活动性；DWI显示弥散受限，DTI检查可发现病变部位连接减少、各向异性下降，部分区域在症状出现前即已发生改变。

诊断ALD需结合临床表现与特征性影像学改变，尤其是脑白质脱髓鞘病变合并肾上腺皮质功能减退的表现。

CCALD患者的典型影像学改变包括中央向外周呈梯度发展的病灶、U形纤维相对保留，以及病变主要累及大脑后部。实验室检查方面，除VLCFA升高外，还可见血皮质醇、24小时尿游离皮质醇和17-羟皮质醇水平降低。最终确诊依赖于ABCD1基因突变的分子检测，是判断ALD类型及家族携带情况的关键依据。

治疗

目前无有效的治疗方法，建议可在饮食方面限制富含VLCFA的食物摄入。儿童脑型X-ALD患者，早期可尝试异基因造血干细胞移植治疗，新生儿ALD和大多数形式的X-ALD预后不佳，严重残疾和死亡是大多数新生儿ALD或X-ALD患者的最终结局。

参考资料：

1.Myers KA, Rho JM, Wei XC. Teaching NeuroImages: MRI findings in X-linked adrenoleukodystrophy.  Neurology. 2015;85: 132-3.

2.Bansal AR, Baheti NN,  Rathore C,  Kesavadas C, Teaching NeuroImages: adrenoleukodystrophy presenting as raised intracranial pressure. Neurology. 2010;74: 93.

3.Liu C, Cao Y, Bu B, Teaching NeuroImages: Frontal lobe involvement in adult-onset cerebral X-linked adrenoleukodystrophy. Neurology. 2019;93:1326-7.