全麻后声音嘶哑1例
2019-06-28 吴向荣 医学理论与实践
患者男性，70岁，身高168 cm，体重60kg，因“便带血1个月”入院就诊，肠镜检查：距肛门8～10 cm处一占位病变，考虑直肠癌，收住入院。既往体健，否认有高血压、心脏病、糖尿病等病史，否认有相关家族性遗传病史，吸烟数十年余，1包/d，饮酒250g/d。术前检查结果：CT提示：慢支，肺气肿，两上肺大疱。
1.病例资料
患者男性，70岁，身高168 cm，体重60kg，因“便带血1个月”入院就诊，肠镜检查：距肛门8～10 cm处一占位病变，考虑直肠癌，收住入院。既往体健，否认有高血压、心脏病、糖尿病等病史，否认有相关家族性遗传病史，吸烟数十年余，1包/d，饮酒250g/d。术前检查结果：CT提示：慢支，肺气肿，两上肺大疱。
肺功能检查基本正常，实验室检查：总胆红素：34.0μmol/L、直接胆红素：11.2μmol/L，其余基本正常。术前常规放置胃管、导尿管，入手术室后监测体温36.5℃、脉搏56次/min、呼吸18次/min、血压108/78mmHg（1mmHg=0.133kPa），术前三方核对时患者发音正常。常规静脉全麻诱导，光棒辅助下置入钢丝气管导管ID7.5mm，一次成功，插管深度21 cm，气管套囊充气6ml，两肺听诊呼吸音正常。
腹腔镜直肠癌根治性切除术，手术时间为3h，患者生命体征平稳，术后30min患者有意识呼吸，恢复良好，抽尽气管套囊空气后拔出气管导管，入复苏室观察1h后会病房。术后第3天，患者有声嘶，无呼吸困难，嘱禁食。术后第6天，拔除胃管后，患者仍有声嘶，无呼吸困难和饮水呛咳。
请五官科会诊行电子喉镜检查示：左侧声带运动受限，双杓未见明显高低不一致。颈部CT示：未见喉部关节脱位病变。告知患者及家属病情，并予以口服神经营养药治疗，术后2周声嘶较前好转，患者出院后1个月后复查，声音恢复正常，恢复时间约60d。
2.讨论
术后声音嘶哑是静脉全麻并发症之一，通常表现为声音低沉、咳嗽无力、饮水呛咳、甚至呼吸困难等症状，给患者带来了生活上的不便和痛苦。由于治疗较为困难，故应予以重视。在各种原因导致的术后声音嘶哑，主要为声带损伤麻醉相关的主要因素、喉返神经损伤的原因、杓状软骨脱位。
（1）声带损伤：插管气管导管通过声门，可损伤声带，产生水肿、血肿等。损伤轻微时患者没有临床表现，中、重损伤则声音嘶哑。由于声门能正常闭合，咳嗽不受影响。进食时会厌能正常分隔呼吸道和消化道，饮水时不会发生呛咳、误吸。
（2）喉返神经损伤：喉返神经为迷走神经的分支，损伤后由于声带运动受限，表现为咽痛、声嘶、呛咳、误吸，咳嗽时由于声门不能紧闭，略显无力。双侧喉返神经麻痹时患者可能产生吸气性呼吸困难，单侧声带麻痹或声带萎缩时，常导致会厌闭合不全，患者发声易疲倦，声音粗、急促或嘶哑，咳嗽及清除喉喉分泌物的力量减弱，喝水后呛咳可以引起误吸或吸入性肺炎。
（3）环杓关节脱位：气管插管时暴力操作，会使杓状软骨脱位。气管导管直接顶推杓状软骨或其受到牵拉亦可引起脱位。一侧脱位时声门左右不对称，脱位侧声带处于外展位，发声时不能闭合。表现为咽痛、声嘶、呛咳、误吸，由于声门不能紧闭，咳嗽明显无力。
发生原因：
（1）气管插管：气管插管后8h内患者声嘶的发生率接近40%，多数于术后3d恢复，有4.2%的患者声嘶超过10d，偶有超过1个月。开胸手术患者，头颈后仰，气管导管上移，套囊压迫位于食管气管沟内的喉返神经，有近1/3患者声嘶，持续1～14d，甚至达60d。长时间使用气管导管，气管导管套囊内压力过高亦是导致术后咽喉、声嘶的另一因素。环杓关节运动受伤：环杓关节内附着一条宽关节囊，密布血管的滑囊皱褶伸入关节腔内。插管与拔管可引起滑膜皱褶减少，关节表面受压，但关节囊表面可无损伤，特别是松弛的关节囊、大滑膜皱褶患者更易损伤，发生关节积血时环杓关节功能障碍。视频喉镜有助于诊断。有人报道使用异形喉镜（尖端可以活动）气管插管引起杓状软骨脱位，认为可能与其尖端拉拽杓状软骨有关。
（2）胃管胃镜插入过程中引起喉部损伤，或胃管刺激或压迫支配杓状软骨后面及中间肌肉的喉返神经后侧支、引起肌肉痉挛、溃疡形成或感染引起声门功能障碍。
（3）手术与创伤：①中心静脉置管；②颈部甲状腺手术、颈椎前路手术、喉手术、颈动脉内膜剥脱手术；③胸部手术。体位：头颈偏向一侧导致食管受到过度牵连，可导致喉返神经损伤。左喉返神经由于在胸腔内分布较长，易受损伤。
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