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解读（附原文下载），拿走不谢！
急性冠脉综合征（ACS）的典型症状是急性胸骨后压榨样疼痛，可伴呼吸困难、上腹或左臂疼痛。急性胸部不适但非持续性ST段抬高（NSTE-ACS）患者可能出现持续性心肌缺血，表现为复发性或持续胸痛、十二导联心电图显示患者存在ST段明显压低、心力衰竭和血液动力学或心电不稳。由于大量心肌细胞坏死和心源性休克和/或恶性室性心律失常的风险，需要立即行冠状动脉造影和血运重建。那么对于需长期口服抗凝药的患者来说，发生NSTE-ACS后如何进行血小板治疗呢？接受经皮冠状动脉介入/药物治疗且无人工机械瓣膜的房颤患者在接受PCI的患者中，6-8%有长期口服抗凝剂（OAC）的指征，应在术中持续使用，中断OAC后再启动肠外抗凝治疗可能导致血栓栓塞和出血风险增加。在接受PCI的患者中，尚不清楚将非维生素K拮抗剂口服抗凝剂(NOAC)与肠外抗凝剂联合或在不使用额外肠外抗凝的情况下继续使用NOAC是否安全，而口服维生素K拮抗剂（VKA）治疗患者的国际标准化比值(INR)> 2.5，则不需要肠外抗凝治疗。下表列出了尽可能减少接受OAC治疗患者的PCI相关出血风险的策略。| u 根据体重和肾功能调整抗凝剂剂量，尤其是女性和老年患者 |
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| u 质子泵抑制剂用于接受双联抗血小板治疗（DAPT）且胃肠道出血风险高于平均水平（即胃肠道溃疡/出血史、抗凝治疗、长期使用非甾体类抗炎药/激素或以下≥2项： a. 年龄≥65岁 b. 消化不良 c. 胃食管反流病 d. 幽门螺杆菌感染 e. 长期饮酒 |
| b. 在接受VKA的患者中，如果INR > 2.5，不用普通肝素（UFH）c. 在接受NOAC治疗的患者中，无论NOAC末次给药时间如何，均添加低剂量肠外抗凝治疗（如依诺肝素0.5 mg/kg iv或UFH 60 IU/kg） |
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| u GP IIb/IIIa抑制剂仅用于急救或围术期并发症 |
总体而言，在无人工机械瓣膜或中重度二尖瓣狭窄的AF患者中，使用NOAC的出血风险低于VKA。
短期三联抗血栓治疗(TAT)（NOAC+DAPT，1周）后，使用推荐剂量的NOAC双联抗栓治疗（DAT）预防卒中+单药抗血小板治疗(SAPT)持续12个月是NSTE-ACS接受PCI术后的默认管理方案（下图）。接受PCI或内科治疗的NSTE-ACS患者的抗血栓治疗方案![]()
注：绿色（I类）和黄色（IIa类）表示推荐类别；（N）OAC：如无禁忌症，默认使用NOAC而非VKA；对于TAT和DAT方案，NOAC的推荐剂量：建议肾衰竭患者降低NOAC剂量，ARC-HBR患者可考虑降低NOAC剂量；SAPT：P2Y12受体抑制剂优于阿司匹林，高缺血风险和低出血风险的患者可考虑使用替格瑞洛；出血风险高 = ARC-HBR +PRECISE-DAPT评分≥25。然而，在高出血风险患者中，抗血小板治疗应缩短至6个月；反之，冠脉缺血风险较高的患者则应将TAT延长至1个月，再接受12个月的DAT。
在冠状动脉支架植入术后，高缺血风险的AF以及在术后4周内存在其他卒中风险的患者中，也可考虑使用阿司匹林+替格瑞洛/普拉格雷的DAPT作为TAT的替代方案。对于接受内科治疗的NSTE-ACS患者，现有证据支持采用DAT而非TAT，加用一种抗血小板药物（常用氯吡格雷）至少6个月。 高出血风险学术研究联合会（ARC-HBR）制定的HBR主要和次要标准（如果满足≥1个主要或2个次要标准，则出血风险为高） | |
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| 重度或终末期CKD (eGFR < 30 mL/min) | 中度CKD (eGFR 30-59 mL/min) |
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| 在过去6个月内发生需要住院和/或输血的自发性出血，或任何时候的复发出血 | 在过去12个月内发生需要住院和/或输血的自发性出血，不符合主要标准 |
| 中度或重度基线血小板减少症b（血小板计数<100×109/L） | |
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| 过去12个月内发生过活动性恶性肿瘤c（不包括非黑色素瘤皮肤癌） |
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c活动性恶性肿瘤定义为在12个月内确诊和/或持续需要治疗（包括手术、化疗或放疗）；d美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSC）评分> 5.![]()
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| 慢性肾病 eGFR 15-59 mL/min/1.73 m2 |
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| 合并全身性炎症性疾病（如HIV感染、系统性红斑狼疮、慢性关节炎） |
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| 慢性肾病 eGFR 15-59 mL/min/1.73 m2 |
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| 复杂血运重建史（左主干、分叉支架植入≥2个支架、慢性完全闭塞、在仅有的通畅血管置入支架） |
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根据威廉亚洲博彩公司
建议，将冠心病患者的血栓或缺血风险分层为高度和中度；基于患者心血管既往史和/或冠状动脉解剖结构作分为复杂和非复杂冠心病。需要长期口服抗凝治疗的NSTE-ACS患者中联合使用抗血小板药物和抗凝剂的推荐意见 | | |
| 对于卒中风险因素（CHA2DS2-VASc男性评分≥1，女性≥2）的AF患者，建议进行卒中预防；对于具有≥2个除性别外卒中风险因素的患者，建议使用OAC。 | | |
| 对于具有1个除性别外卒中风险因素的患者，应考虑OAC，根据净临床获益以及患者偏好进行个体化治疗。 | | |
| 无论是否使用OAC，在HBR患者中应考虑早期冠脉造影，以尽快选择治疗手段（药物vs PCI vs CABG）并确定最佳抗血栓治疗方案。 | | |
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| 在PCI期间，无论NOAC末次给药时间（VKA治疗患者INR < 2.5时），建议进行额外的肠外抗凝治疗， | | |
| 在具有OAC和VKA联合阿司匹林和/或氯吡格雷适应症的患者中，应仔细调节VKA的剂量强度，目标INR为2.0-2.5且在治疗范围内的>70% | | |
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| 对于CHA2DS2-VASc评分男性≥1，女性≥2分的AF患者，短期TAT（急性心血管事件后1周内）后，建议使用推荐剂量的NOAC和单一口服抗血小板药物（首选氯吡格雷）作为默认策略 | | |
| 建议围手术期给予DAPT（阿司匹林+氯吡格雷），最长持续1周。 | | |
| 建议接受OAC治疗的患者在12个月后停止抗血小板治疗。 | | |
| 在接受VKA（例如，人工机械瓣膜）治疗的患者中，在符合HAS-BLED ≥3或符合ARC-HBR且支架内血栓形成风险低的患者中应考虑氯吡格雷单药治疗12个月。 | | |
| 当在SAPT或DAPT期间使用利伐沙班且出血风险大于支架内血栓形成或缺血性卒中风险时，剂量应为15 mg qod.而非20 mg qod。 | | |
| 在HBR(HAS-BLED ≥3)患者中，在使用达比加群SAPT/DAPT治疗期间，应110 mg bid而非150 mg bid，以降低出血风险。 | | |
| 在接受OAC治疗的患者中，对于缺血风险高于出血风险的患者，应考虑阿司匹林+氯吡格雷治疗1周~1个月。 | | |
| 对于中高危支架内血栓形成风险的患者，无论使用何种支架，均考虑使用DAT（OAC+替格瑞洛/普拉格雷）替代TAT（OAC+阿司匹林+氯吡格雷）。 | | |
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| AF患者可考虑使用阿哌沙班5 mg bid + SAPT（氯吡格雷）至少6个月 | | |
[1] Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation [published online ahead of print, 2020 Aug 29]. Eur Heart J. 2020; ehaa575.[2] Costa F, van Klaveren D, James S, et al. Derivation and validation of the predicting bleeding complications in patients undergoing stent implantation and subsequent dual antiplatelet therapy (PRECISE-DAPT) score: a pooled analysis of individual-patient datasets from clinical trials. Lancet. 2017;389(10073):1025-1034.